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天主教輔仁大學學務處學務處生活輔導組 學年度： 雲端租屋網申請表 房東帳號：FJU 欲申請之雲端帳號管理人資料： 姓　　名： 聯絡電話： 電子郵件： Line ID： 訪視年度 訪視日期 房東簽名 訪視人員簽名 ※帳號密碼待申請成功後，另以電子郵件(電話、Line)通知 天主教輔仁大學「雲端租屋網資訊」建置申請表 申請日期： 年 月 日 房屋敍述 例：溫馨三房、整層出租、採光佳….. 租屋地址 新北市 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓 室 房東姓名 先生 / 小姐 房東 電話 (電話)____________ 轉 (手機)____________ 聯絡人 先生 / 小姐 聯絡人 電話 (電話)____________轉 (手機)____________ 與房東 關 係 房屋類型 □公寓(五樓以下) □大樓(六樓以上) □透天(獨棟房屋) □學舍(為學生建設的宿舍) 房屋格局 房 廳 衛 陽臺 性別限制 □ 無限制 □ 男□ 女 出租房數 〔套房〕約 坪；共 間 /餘 間 〔雅房〕約 坪；共 間 /餘 間 無煙租屋 □是 □否 建物樓層 ____樓；____ 層；_____坪 隔間 □水泥 □木板隔間 □其 他: _________ 獨立 電表 □有 □無 出租類型 □房間分租 □整層出租 □獨立套房 租金 □ 每月 □ 每季 □ 每學期 □ 每年 元 ? 元 押金 元 其他 費用 例：水電費、網路費 其他條件 [房屋狀態] □ 歡迎預約看房 [身份要求] □ 學生 □上班族 □家庭 [其他條件] □ 可開伙 □可養寵物 屋內設備 □電視機 □電冰箱 □冷氣機 □中央空調 □洗衣機 □脫水機 □烘乾機 □飲水機 □沙 發 □衣 櫃 □單人床 □雙人床 □書 櫃 □書桌(椅）□檯 燈 □寬頻網路 □第四台 □電 話 □其他:________ 公共設施 □公共陽台 □中庭 □停車場 □電梯 □其他:________ 屋況說明 熱水器設備 □天然瓦斯 □桶裝瓦斯 □瓦斯熱水器 □電熱水器 □太陽能熱水器 證明文件 □房東身份證明文件 □委託書 □房屋所有權狀 □房屋稅單 安全評核 □租屋安全評核 □捐贈賃居生獎助學金______年度 □消防檢驗合格□教育部規範 □其他________ 安全措施 □門禁系統 □滅火器 □偵煙設備 □消防系統 □逃生梯 □緩降梯 □ 照明設備□監視錄影設備（系統） □瓦斯熱水器強制排氣設備 □保全人員 □一氧化碳警報器 □電用熱水器斷電設備 □逃生路線暢通及標示 □其 他:_______ 備註 ※請提供「房屋(房間) 狀況真實照片」電子檔3~6張，以供上傳。 天主教輔仁大學學生校外租屋安全評核表 租屋地址 : 租屋類型: □套房 □雅房 □家庭式 □整層包租 □其他:________________ 項次 檢 查 內 容 檢查情形 備 考 是 否 1 建築物具有共同門禁管制出入口且有鎖具 2 建築物內或周邊停車場所設有照明者 3 滅火器功能是否正常 4 熱水器裝設是否符合安全要求 （依教育部99年3月29日函頒推動高級中等學校學生賃居服務訪視計畫之附件3學生校外宿舍使用熱水器安全診斷表實施檢核） 5 有火警警報器或獨立型偵煙偵測器 6 逃生通道是否暢通，標示是否清楚 7 學生是否知道逃生通道及逃生要領 簽章 房 東 學 生 (手機號碼) 電話 陪同人員 評 核 結 果: □合格 □不合格 核發年度高級中等學校學生賃居安全標章 （證號：與編號一致） 受 訪 學 生 資 料 系所年級： 家長姓名： 家長電話： 家中住址： ※本欄位務必填寫正確 複查時間： 年 月 日