2018年福建省麻醉质控中心质控检查评价标准.docVIP

PAGE PAGE 4 2018年福建省麻醉质控中心质控检查评价标准 评价标准 评价要点 适用医疗机构 1.实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。 【Ｃ】1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4．麻醉医师知晓率 100%。 三级综合医院、专科医院、妇幼保健院、中医院。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。 【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。 ★2.手术麻醉人员及设备配置合理。 【Ｃ】1．人员配置合理，基本满足临床需要。2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。3．实施麻醉的场所或手术间必须有麻醉机及基本生命征监护仪。 三级综合医院、专科医院、妇幼保健院、中医院。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2．麻醉人员与手术台比例不低于2.0:1及麻醉人员数≥2×手术科室床位数/25；麻醉护士与手术台比例不低于1:4.03．具有呼末CO2监测功能的监护仪至少占总监护仪的50%。4．每张手术台配备一名麻醉住院医师，每两张手术台配备一名主治及以上的麻醉医师。 【Ａ】符合“Ｂ”，并1.科主任应具备本科学历、主任医师职称。 2.教学医院麻醉医师人数与手术台比例不低于2.5:1及麻醉人员数≥2.5×手术科室床位数/25，麻醉护士与手术台比例不低于1:2.0 3．每张手术台配备主治医师及以上职称的专职麻醉人员且只负责一个手术间。4．要有麻醉深度监护仪、血气机、纤维支气管镜、B超机等。 3.有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 【Ｃ】1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备(按Msmaid流程)。★（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。（5）签署麻醉知情同意书。2．要对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉术前讨论。 三级综合医院、专科医院、妇幼保健院、中医院。 　 【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并评估与讨论的病历记录完整性 100%。 4.人才培养及培训合理。 【Ｃ】1.麻醉科各级医师定期接受继续教育知识更新至少每年一次，外出进修、学习的人次占科室总人数的10%以上。2.建立规范的培训制度，并有相关记录。 三级综合医院、专科医院、妇幼保健院、中医院。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1.有对麻醉医师能力评价与再授权的制度与程序。 2.50%各级医师定期接受继续教育知识更新每年两次以上，外出进修、学习人次达到科室总人数20%以上。 【Ａ】符合“Ｂ”，并有事实或记录表明对麻醉医师有定期（每年）执业能力评价制度，有评价记录，定期抽查评价记录情况，有持续改进的事实。 ★5.麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 【Ｃ】1．麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:2。2．麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的主治职称以上医师。3．复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备、抢救用药及必需设备等，满足需求。 三级综合医院、专科医院、妇幼保健院、中医院。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．复苏室至少配备1:4的呼吸机和麻醉机、有创血压监测及呼末CO2监测。2．对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。3．对设施设备进行定期维护。4．麻醉医师与床位比例不低于1:4，复苏室护士与床位比例不低于1:3。 【Ａ】符合“Ｂ”，并配置符合规定要求，管理措施到位。麻醉医师与床位比例不低于1:3，复苏室护士与床位比例不低于1:2。 6.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 【Ｃ】1．有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。2．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。3．转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 Steward 评分），评价结果记录在病历中。4．有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。5．准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 三级综合医院、专科医院、妇幼保健院、中医院。 　 【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部门进行检查、反馈，有改进措施。3．详尽记录复苏室内发生的各种并发症，并分析、总结、整改措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的监护和处理记录真实、准确、完整，各种并发症较上年下降。 7.建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全