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肺炎与肺结核影像诊断 上海交通大学附属第一人民医院 潘纪青 肺部炎症 肺炎是呼吸系统的常见病，影像检查作用在于发现病变、确定病变部位和范围，观察病变动态变化，为临床治疗提供依据。 肺部炎症可由细菌、病毒、支原体、霉菌等病原引起也可因过敏及理化因素所致。 对于临床有价值的分类法是按病原菌及病因分类，但根据肺炎的影像作出病原诊断比较困难。 肺部炎症 根据肺炎的部位可分为实质性肺炎及间质性肺炎。其中实质性肺炎又可分为大叶性肺炎及小叶性肺炎。 根据患者的临床经过可分为急性肺炎及慢性肺炎，这对于选择治疗方案有价值，急性肺炎需药物治疗，慢性肺炎并发支气管扩张时有时需手术治疗。 肺炎 肺部炎症 一、大叶性肺炎 大叶性肺炎是细菌性肺炎中最常见的一种。病原菌主要是肺炎双球菌及肺炎链球菌，也可为金黄色葡萄球菌。炎症累及整个肺叶或多个整肺叶，也可呈肺段分布。 大叶性肺炎 典型的病理变化分为四期：充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期、消散期。 本病多发生于青壮年，多数患者发病前有受凉、过度劳累或上呼吸道感染。起病急，有寒战高热、胸痛、咳较粘稠或为典型铁锈色痰。下叶肺炎可刺激膈胸膜，疼痛放射至腹部。血白细胞总数及中性粒细胞明显升高。 大叶性肺炎 X线表现： 大叶性肺炎充血期可无阳性发现，或仅肺纹理增多，透亮度略低。 实变期（包括红色及灰色肝变期），表现为密度均匀的致密影，炎症累及肺段表现为片状或三角形致密影，累及整个肺叶，呈现以叶间裂为界的大片致密影，有时致密影内可见透亮支气管影，即支气管充气征。 消散期时实变区密度逐渐减低，由于病变消散不均，可表现为大小不等 、分布不规则的斑片状阴影。炎症最终完全吸收，或只留少许索条影，偶尔机化演变为机化性肺炎。 大叶性肺炎 CT表现： 由于CT密度分辨率高，在充血期即可发现病变区呈磨玻璃样阴影，边缘模糊，病变区血管仍隐约可见。 实变期时可见呈大叶或肺段分布的致密阴影，在显示支气管充气征方面CT较X线胸片更清晰。 消散期随病变的吸收，实变阴影密度减低，呈散在、大小不等的斑片状阴影，最后可完全吸收。 消散期的表现易与肺结核或小叶性肺炎相混淆，了解患者的发病经过和临床表现、体征与实验室检查有助于诊断。 大叶性肺炎 大叶性肺炎 诊断与鉴别诊断 急性大叶性肺炎有典型临床表现，结合胸部X线片即可确诊。 CT检查的目的：早期肺炎（实变前期）的检出；对不典型病例，如消散缓慢、反复发作、年龄较大患者，应与阻塞性肺炎鉴别。 大叶性肺炎实变期从影像形态上需与肺结核、中央型肺癌引起的肺不张及肺炎型肺癌鉴别； 消散期需与浸润性肺结核鉴别。其他病原菌引起的大叶性肺炎，如克雷白杆菌肺炎等，其确诊有赖于细菌学检查。 二、小叶性肺炎 小叶性肺炎亦呈支气管肺炎 ，多见于婴幼儿、老年人及免疫功能损害的患者，或为手术后并发症。在临床上以发热为主要症状，常有咳嗽、咳泡沫粘液脓性痰、呼吸困难、紫绀及胸痛。 常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌及链球菌等，病毒和真菌也可引起支气管肺炎。 小叶性肺炎 病理变化为病原菌先引起支气管炎，支气管粘膜发生充血、水肿及浆液性渗出，进而以小叶支气管为中心，经过终末细支气管延及肺泡，在支气管及肺泡内产生炎性渗出物。 病变范围是小叶性的，呈散在性两侧分布，但可融合成大片。 由于细支气管充血、水肿，易致细支气管不同程度的阻塞，可出现小叶性肺气肿或肺不张。 小叶性肺炎 X线表现： 平片主要表现为肺纹理增强，边缘模糊。沿肺纹理有模糊的小结节及斑片状阴影。肺腺泡实变呈边缘模糊的结节阴影，直径约5-8mm，肺小叶病变为10-25mm的边缘模糊斑片影。 较大斑片状影密度不均匀，为多数小叶病变融合，严重的病例可融合成大片状。 病灶多位于两肺下野内带，肺脏后部病变较前部多。 小叶性肺炎X线表现 合并肺气肿时表现为两肺野透亮度增加，胸廓扩大，肋间隙增宽及膈肌低平。金黄色葡萄球菌引起的支气管肺炎空洞较多见，可见环形透亮区，位于斑片状阴影内。病灶累及胸膜可引起数量不等的胸腔积液。 小叶性肺炎 CT表现 两肺中下部支气管血管束增粗 ，大小不等的结节状及片状影，边缘模糊 ，病变位于肺野外带时呈树芽征；多个小片状阴影可融合成大片状。有时在小片状影间，可见10-20mm类圆形透亮影，系小叶支气管部分性阻塞引起的小叶性过度充气（小叶性气肿），形成”马赛克”征。 CT检查对有无胸腔积液较X线胸片敏感、准确，并且对迁延或反复发作者了解有无并发支气管扩张。 三、间质性肺炎 间质性肺炎系以肺间质炎症为主的肺炎，细菌和病毒均可以引起间质性肺炎 。 小儿较成人多见，常继发于麻疹、百日咳或流行性感冒等急性传染病。 临床上除原发急性传染病的症状外，常同时出现气急、紫绀及咳嗽，临床症状明显而体征较少。 间质性肺炎 病变主要为