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长春市泰航筑路材料有限公司 “9.14” 机械伤害事故调查报告 2018年9月14日10时40分左右，位于长春经济技术开发区兴隆山镇兴丙九街日喀则路交汇处长春市泰航筑路材料有限公司，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。 2018年9月18日，经长春经济技术开发区管理委员会批准成立了由区安监局、公安局经开分局、区纪工委、区总工会组成的长春市泰航筑路材料有限公司“9.14” 机械伤害事故调查组。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘查、调查取证、查阅有关资料和记录、集体讨论，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下： 基本情况 （一）事故单位概况 长春市泰航筑路材料有限公司，类型：有限责任公司；住所：经开区兴隆山镇兴丙九街日喀则路交汇；法定代表人：聂超；注册资本：伍拾万元；营业期限：2015年03月30日至长期；经营范围：筑路材料、钢材经销；机械设备租赁；二灰碎石加工生产。 （二）外部监管情况 经济发展局是长春市泰航筑路材料有限公司行业管理部门，项目服务一局协助经济发展局对该企业进行日常监管，并出具了对该企业的检查情况说明和检查记录。 兴隆山镇政府是长春市泰航筑路材料有限公司的属地管理单位，对该单位进行了多次现场检查，出具了检查记录。 二、事故发生经过和事故应急救援情况 （一）事故发生经过 2018年9月14日10时左右，长春市泰航筑路材料有限公司院内刚刚结束上午的生产任务。生产工人和机器停工休息后，生产厂长张志刚准备好电焊机与焊把线，由机修工人齐少武对院内的二灰碎石搅拌机（学名wcz-800拌和机）进行维修，焊接搅拌缸内的搅拌叶，搅拌机操作员董宇伦在现场配合作业。齐少武打开搅拌机缸盖，露出缸体内部，站在缸体内搅拌叶进行焊接维修。10时40分左右，齐少武从缸体内离开，没有合上缸盖，而是坐在开口的缸体上观察维修后情况，要求董宇伦开动机器。董宇伦开动机器后，齐少武腿部不慎滑入缸体内，被搅拌叶卡住。一旁的董宇伦和张志刚马上关闭机器，将齐少武抬出。 （二）应急救援情况 齐少武被抬出后，意识清醒，没有明显血迹，但是腿部疼痛明显，张志刚等人随即拨打了120急救电话。由于公司地处偏远，为争取时间，在与120急救人员沟通后，公司的销售经理魏猛与董宇伦将齐少武抬上自有车辆，相向汇合后将齐少武送上120急救车最终送往中日联谊医院救治。齐少武因右下肢撕裂，失血性休克，呼吸循环衰竭，经抢救无效身亡。 （三）应急评估意见 在此次事故应急处置工作中，经开区相关部门接到信息后应急响应及时，方法措施得当。经协商调节，事故单位已经与死者家属达成赔偿协议。 关于事故迟报情况 齐少武发生事故的时间为2018年9月14日10时40分左右，当日12点40分，张志刚向公司的法人聂超电话汇报事故情况。16时，经开区安监局接到事故报告，赶往现场核实情况。从事故发生至事故单位向政府有关部门报告事故情况，超过了法定报告时限，属于迟报事故。 三、事故伤亡及直接经济损失情况 （一）事故伤亡情况 本次事故造成一人死亡。 齐少武，男，汉族，住址：长春市双阳区鹿乡镇常家村孙家沟屯，身份证长春市泰航筑路材料有限公司机修工。 （二）直接经济损失 事故造成的直接经济损失约90万元。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 齐少武违章作业，维修后未闭合搅拌机缸盖，违章指挥设备开动后仍冒险坐在搅拌机上，不慎滑落被搅拌叶卡住右腿，造成右下肢撕裂，内部出血，最终因失血性休克，呼吸循环衰竭死亡。 （二）间接原因 1．长春市泰航筑路材料有限公司生产厂长张志刚，安全监管不到位，没有及时制止齐少武的违章作业行为，疏于对工人的安全培训教育。 2．长春市泰航筑路材料有限公司搅拌机操作员董宇伦，未经安全教育培训，不清楚设备的安全操作规程。安全意识淡薄，风险意识不足，没有对齐少武的违章行为进行提示，仍听从其指挥开动机器。 （三）事故性质 经调查组认定，长春市泰航筑路材料有限公司“9.14”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 五、对事故有关责任人员及事故单位的处理建议 （一）对有关责任人员的处理建议 1．齐少武，长春市泰航筑路材料有限公司机修工，违章冒险作业，违章指挥，造成事故发生。鉴于事故中已死亡，免于责任追究。 2．聂超，长春市泰航筑路材料有限公司法定代表人，投资人。没有组织制定单位安全操作规程；没有督促、检查本单位的安全生产工作，没有及时消除生产安全事故隐患；没有及时、如实报告生产安全事故。违反了《安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项、第（七）项之规定，对事故发生负主要领导责任。建议由区安监局依据《安全生产法》第一百零六