第三节治疗心力竭的药物.pptVIP

～85%，个体之间差异大，可变动在50%～80%之间。而不同厂家的片剂的生物利用度可变动在20%～80%之间，因此临床用药必须注意。毛花苷C和毒毛花苷K口服吸收率分别为 20%～30%和2%～5%，故不宜口服，只能注射用。 各种强心苷治疗血浆浓度不同，洋地黄毒苷为10～35ng/ml；地高辛约为0.5～2.0 ng/ml；但还应视具体情况灵活调整。 分布：在血中强心苷与血浆蛋白结合量不同,洋地黄毒苷可达97%,游离的可分布到全身,主要分布到心、肝、肾、脑、骨骼肌等。地高辛结合量可达25%，广泛分布于心、肝、肾、脑等。毒毛花苷K和西地兰仅有5%与血浆蛋白结合，分布同洋地黄毒苷。 生物转化：洋地黄毒苷主要在肝中被肝药酶代谢失活，约有8%转变为地高辛还可继续发挥作用。肝功障碍者或肝药酶抑制剂可升高洋地黄毒苷的血药浓度。而肝药酶诱导剂苯巴比妥、保泰松等因促进洋地黄毒苷的代谢而降低其血药浓度。联合用药时必须注意这一点。地高辛在体内只有20%转化，其余以原形排出。 排泄：洋地黄毒苷主要以代谢物形式从肾排出，也有小部分经肠排出。以原形经肾排出每日约10%，排出后还可经肾小管再吸收入血再发挥作用。约有26%进入肝肠循环，所以洋地黄毒苷作用维持时间长，有蓄积性。 地高辛主要经肾小球滤过和肾小管分泌排出，60%～90%以原形经肾排出。每日排出体内量的1/3。肾功能障碍者或老年人易发生地高辛中毒。 毒毛花苷K和毛花苷C几乎全部以原形经肾排出。 洋地黄毒苷、地高辛、毛花苷C及毒毛花苷K药动学参数见表14-4 表14-4四种强心苷类药物的药动学参数 毒毛花苷K 2～5 5 少 0 100 － 12～19 － 静脉注射 5～10min 0.5～2 6h 1～3 0.25～0.5 － 毛花苷C 20～30 ＜20 少 少 90～100 4.4 23 － 静脉注射 10～30min 1～2 1～1.5 4～5 1～1.2 － 地高辛 60～85 25 7 20 60～90 5.1～8.1 36 0.5～2.0 口服 1～2 4～8 1～2 5～7 0.7～1.2 0.125～0.5 洋地黄毒苷 90～100 97 27 70 10 0.6 5～7d 10～35 口服 2 8～12 3～10 2～3周 0.8～1.2 0.05～0.3 项目 口服吸收(%) 蛋白结合(%) 肝-肠循环(%) 代谢转化(%) 原形经肾排出(%) 分布容积(L/kg) 半衰期(h) 治疗血浆浓度ng/ml 给药途径 起效时间(h) Tmax（h） 毒性消失时间(d) 作用完全消失时间(d) 全效量(mg) 维持量(mg) 【作用与作用机制】 （1）加强心肌收缩力：（正性肌力作用，positive inotropic action）：强心苷有选择性增加心肌收缩力作用，其特点为： ①?? 使心肌纤维收缩力加强，缩短的速度加快，更加敏捷。导致收缩期缩短，舒张期相对延长； ②?? 降低衰竭心脏心肌耗氧量。用药后因心排空完全，室壁张力降低和心率减慢，导致心肌耗氧量降低远远超过因收缩力加强而引起心肌耗氧量增加。 ③?? 增加心输出量，提高工作效率。 强心苷增加心肌收缩力的机制：强心苷可增加心肌细胞内游离的可被利用的Ca2+浓度，Ca2+增加原因现在认为心肌细胞膜上的Na+，K+-ATP酶是强心苷的受体，强心苷与受体结合，抑制酶的活性，使心肌细胞内Na+浓度增加，K+浓度降低，导致Na+外流增多，Ca2内流增加；或Na+内流减少，Ca2外流降低，致使心肌细胞内游离Ca2浓度升高，又进一步促使肌浆网Ca2释放，这样细胞内游离Ca2增多，发挥正性肌力作用 【作用与作用机制】 噻嗪类药物作用： (1)利尿作用：噻嗪类有中等利尿作用，主要作用机制是抑制远曲小管近端Na+、Cl-再吸收，尿中排出Na+、Cl-、K+（促进K+- Na+交换所致）增多，Ca2+排出减少。其利尿作用受肾小球滤过率影响，在一定剂量范围内，作用与剂量成正比。 (2)有中等程度降压作用和抗利尿作用 (3)改善心脏功能：药物因排出体内过多的钠与水，减少血容量，降低心脏负荷，改善心脏功能。 【临床药动学】 噻嗪类药物因脂溶性高，口服吸收率可达80%以上。口服后1～2小时发挥作用，4～6小时达Cmax。主要分布于肾，肝次之。主要以原形由近曲小管分泌排出。氢氯噻嗪口服吸收率达70%，服后1～2小时达Cmax。约40%～60%与血浆蛋白结合，表观分布容积为0.8L/kg。半衰期约为2～3小时，心衰和肾衰及患儿半衰期延长。氢氯噻嗪亦可通过胎盘屏障，从乳汁中排出。苄氟噻嗪和环戊噻嗪排泄较慢，作用持续时间可达24小时以上。 关于中效药物的比较如下表（表14-2） 表14-2 常用中效药物的比较 片剂2