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PAGE 附件1 XXX创业孵化基地认定申请表 申请单位： （盖章） 申请日期： 年 月 日 申请单位基本信息 单位名称 单位地址 所属行业 单位类型 □企业 □事业 法定代表人 法人身份证号码 法人证书号 组织机构代码证号 税务登记证号 社保登记证号 申请设立创业孵化基地基本信息 创业孵化基地名称 创业孵化基地地址 创业孵化基地类型 □园区型 □市场型 □楼宇型 □门面型 □农业型 面积（㎡） 投资总额（万元） 场地产权归属 □自有 □租用 投资主体 □政府投资 □社会投资 □多元投资 房地产证号 土地使用证号 租用合同编码 消防验收证号 经办人姓名 经办人身份证号码 经办人办公电话 经办人移动电话 可供孵化数 共 户。 已有经营户 共 户。其中：本市户籍经营户共 户。 提供就业岗位 共 个。其中：本市户籍从业人员共 名。 创业孵化基地配备管理服务人员情况 姓名 身份证号 职业/专业技术资格 担任职务 办公电话 移动电话 申请设立创业孵化基地报告 一、创业孵化基地投资和运营管理 基地由 投资，属 型，投资总额为 元，由 负责运营管理。 二、创业孵化基地配套设施 基地设有 □政策咨询 □创业项目推介 □入孵受理 □业务代办服务以及 等办事窗口，办事窗口面积　　 　平方米。并配备道路、供电、供水、消防、通讯、网络和职工生活等基础设施。 三、目前现状 至 年 月 日有经营户 户，其中：本市户籍人员经营户共有 户。所有经营户吸纳就业人员共 人，其中：本市户籍从业人员 名。现有场地租金为每平方每月 元，物业管理费每平方每月 元。 四、提供优惠措施 孵化对象可享受下列优惠措施（以下至少符合3项以上） 　　□办公或经营场地租金每平方每月 元，期限 年； 　　□办公或经营场地物业管理费每月 元，期限 年； 　　□装修期免租期限为3个月； 　　□免费提供创业指导、政策咨询、创业信息等服务，免费提供代办工商、财税、创业扶持资金和各项优惠政策服务； □免费提供科学种养培训和惠农助农系列活动（适用于农业孵化基地）。 负责人签名： 年 月 日 主管部门或 推荐单位意见 （盖章） 年 月 日 人力资源和 社会保障部门 认定意见 该单位申请设立创业孵化基地，经审查，符合《汕头市创业带动就业孵化基地认定管理办法》有关规定，经公示无异议，同意设立为□市级 □区县级 创业带动就业孵化基地。 （盖章） 年 月 日