c10中国公立医院改革-新治理跟管理模式试点工作的评估资料.pdfVIP

中国公立医院改革 新治理/管理模式试点工作的评估 调研报告 何兆炜 马进 张硕 摘要 中国政府自 2009 年开始在全国推行医药卫生体制改革，以改善公共医 疗的公益性，纾缓「看病难，看病贵」的问题。在五个改革方向中，公立医院改 革是焦点和难点。国家选出 16 个试点城市，围绕「四个分开」的指导思想推行 公立医院改革。本次调研于2011 年3 至4 月在潍坊、深圳和上海三个城市进行， 调研组发现公立医院的管理层及政府官员对改革目标的理解，和对改革方案的演 绎都并不一致。套用世界银行Harding-Preker 模型，可以得出中国公立医院系 统出现功能不协调和管治失效的结果，进而引起趋利行为及公益性淡化。更基本 的问题是对公营和私营两种概念的混淆，其根源包括过往一段时间的市场主导政 策、政府减少对医院拨款、按服务项目收费的支付方式、医院享有过大的剩余索 取权，及监管系统在能力和协调上的缺位等。 就改革措施而言，各城市在政府框架下设立不同形式的新架构去理顺公 立医院隶属不同部门和多头管理的问题，应该可以带来好处，但与国际上实行真 正的管治与管理分离的做法比较，仍有差距。关于医院集团的尝试，理应能改善 社区医疗设施的使用率和提升其服务水平，但适当的政策指导非常重要。在个别 医院管治的层次，调研组见到一例具真正意义的理事会，其经验可否全面推开还 需要进一步研究。各地政府加大对公立医院和社保的财政投入，加上实行基本药 品零差率销售政策，应可以提高病人的负担能力，但要提防额外资金只为医院带 来更大利润。调研组认为基本问题如公立医院过度的市场暴露，全面的剩余索取 权，和员工收入与医院盈利挂钩的做法保持不变的话，要使公立医院回归公益性 非常困难。当然，要一下子大幅增加政府补贴以交换医院趋利行为并不实际，但 应该利用为数不少的社保基金作战略性购买所需的公益产品。此外，各地试验的 预付制度，按病种付费方式和推广临床路径等举措以减低按服务项目收费，都是 正确的道路。但须知这些办法需要精细的信息科技系统支撑，还要有足够的医疗 管理人才去正确运用，才可以发挥功效。同理，各种新管治体制和问责机制也必 须配合以各级领导能充分了解相关理念，才能履及剑及，形式和功能皆到位。更 为重要的是要对改革推动者进行教育，使其正确区分公营和私营医疗的不同定位 和哲学，以及厘清各种改革方案如何可以使公立医院系统能够真正实现公益性的 回归。 （1）背景 世界范围内，中央政府通过举办公立医院来实现其社会职能，保证医疗卫生 服务的公平性和可及性。而在公立医院和私立医院并存时，通常前者更多地为社 会公众提供基本医疗服务，尤其是为低收入及弱势群体提供服务。与此相反，私 立医院为患者提供更优质的服务、更大的自主选择权、更便捷的就医流程 。此 外，公立医院的社会职能还体现在急救、救灾、培训、研究以及其他非营利性服 务，诸如为精神病和传染病患者提供服务。 1949 年，中国着手建立三级医疗卫生服务网络，政府补贴占当时公有制医 院预算的15%-35%，确保医院能够承担必要的社会功能。当时建立的城镇职工医 疗保险、农村合作医疗制度以及病人贷款基金有助于提高居民的支付能力。进入 20 世纪80 年代，政府财政压力过大。当时的改革开放政策鼓励社会力量创办医 疗机构，私有资本开始进入卫生行业，公立医院可以通过收取服务费来获取利润。 至2000 年，一系列的政府文件就公立医院改革进行了探索，在公立医院与政府 的关系保持不变的前提下，医疗机构获得更多的自主权，可以保留经营盈余。也 因此，政府预算在医院总收入中所占比例逐年下降。 这些举措在增加公立医院的资金来源、促进其快速发展的同时，也带来了意 想不到的负面影响：损害了基本医疗服务的公平性和公立医院的社会责任，亦即 导致老百姓俗称的“看病难，看病贵”问题。2006 年，国民经济和社会发展的 “十一五”规划对1996 年提出的“以市场为导向的”医疗模式进行了修改，提 出要加大政府对医疗卫生服务的投入。2009 年3 月，《中共中央国务院关于深化 医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期重点实施方案 （2009-2011）》指出新医改的5 项重点改革： 1. 加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设； 2. 建立国家基本药物制度；