大庆生育保险业务用表-大庆人力资源和社会保障局.DOC

大庆市职工生育医疗费用网上结算申报表 （医院网上结算用） 参保单位填写 单位名称 单位保险编号 个人社会保障卡号 职工姓名 性 别 身份证号 配偶姓名 身份证号 准生证明编号 选择定点医院 代办员电话 末次月经 预产期 个人联系电话 （职工姓名）是我单位已婚职工,经核准符合：1、第一胎（双方均未生育过子女）；2、第二胎（计划内多胎）生育政策，特此证明。 单位计生办盖章 计生经办人签字： 年 月 日 男职工申报生育待遇填写此栏 （配偶姓名）是我单位职工 配偶其按计划生育政策生育，经核准现无工作单位、无固定收入，特此证明。 单位盖章 经办人签字： 年 月 日 医保部门填写 医保经办机构审批意见 经办人： 负责人： 年 月 日 填表说明：1、此表一式两份，一份医保经办机构留存，一份职工留存用于到定点医院结算医疗费和到单位申报津贴或补助时使用。 2、申报时需提供《结婚证》原件及复印件、《户口本》原件、《母子健康手册》原件，计划内多胎的另需提供《准生证明》原件及复印件。 3、医院网上结算时需携带社会保障卡。选定定点医院后因特殊原因确需转院的由该定点医院办理转院手续。 大庆市职工计划生育医疗费用网上结算申报表 （医院网上结算用） 单位填写 单位名称 职工社会保障卡号 职工姓名 性别 身份证号 就诊医院 计生手术类别 （“√”） 流产 取环 上环 其他 费用发生时间 个人联系电话 配偶姓名 身份证号 （计划生育定点医疗机构名称）： 兹有我单位 （已婚未育、已婚已育），经核准符合计划生育政策。 单位计生办盖章 计生经办人签字： 年 月 日 定点医院填写 市医疗保险局生育保险科： 患者 于 年 月 日在我院诊断 为 ，行 处置。 特此证明。 年 月 日 填表说明：1、此表一式一份，用于职工在生育定点医院结算计生手术费用时使用。 2、职工在定点机构结算费用需提供社会保障卡，结算后此表交生育定点机构留存。 大庆市职工异地分娩申请表 职工填写 单位名称 单位编号 职工姓名 性别 联系电话 社会保障卡号码 身份证号码 配偶姓名 性别 预产期 异地生产原因： 单位填写 （职工姓名）系我单位职工，以上所述情况属实，特此证明。 单位计生办盖章 计生经办人签字： 年 月 日 异地医保经办填写 所选异地分娩医院名称 异地医保部门盖章 此医院是我地生育保险定点医院，医院等级为 级，特此证明。 经办人： 年 月 日 填表说明：1、此表一式一份，用于异地分娩的申请和申报待遇时使用。 2、此表需在分娩前填好并报所在单位备案，申报待遇时一并上报。 3、要求所选医院为当地生育保险定点医院，且出具的结算票据为机打票据。 大庆市职工生育保险待遇申报表 （医保局报销用） 参保单位填写 单位名称 单位保险编号 个人社会保障卡号 就诊医院 申请津贴天数 生育类别（“√”） 生育医疗费：正常产（第 胎） 侧切 剖宫产 计生医疗费：流 产 取环 放环 其他 职工姓名 性 别 身份证号 发生费用时间 医疗费总额 代办员电话 配偶姓名 身份证号 联系电话 （职工姓名）是我单位已婚职工,经核准符合：1、第一胎（双方均未生育过子女）；2、第二胎（计划内多胎）生育政策，特此证明。 单位计生办盖章 计生经办人签字： 年 月 日 男职工申报生育待遇填写此栏 （配偶姓名）是我单位职工 配偶，其按计划生育政策生育，经核准现无工作单位、无固定收入，