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* * 今后我们应怎样诊断心肌梗死 ——介绍”心肌梗死全球统一定义” 朱明恕主任医师 一、 前言 1959年WHO提出心肌梗死(MI)的定义。 1979年WHO与国际心脏病联合会（ISFC）2000年欧洲心脏病学会（ESC）和美国心脏病学会（ACC）…… 2007年欧洲心脏病学会（ESC），美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）和世界心脏联盟（WHF）…… 2008年中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编委会召开专家研讨会，大家一致同意我国采用该统一定义。 “MI全球统一定义”更一步提高了MI诊断的敏感性和特异性。 二、 对既往定义中症状、心电图、血生物标志物的评价 症状 心电图 生物标志物 三、 “心肌梗死全球统一定义”的特点 ⒈ 在急性心肌梗死诊断中更推荐使用肌钙蛋白（cTn）检出MI， CK-MB仅在不能检测cTn时作为替代指标， 不推荐CK用于MI的诊断。 ⒉ 从现代临床实践出发，将MI分为5型。 ⒊ 影像技术在MI诊断及分型占有一席之地。 四 、“统一定义”关于心肌梗死的诊断 若临床上有心肌缺血并有心肌坏死的证据，则可应用MI这个词描述。 心脏生物标记物（首选cTn ， 不能检测cTn可以CK-MB替代）升高和/或降低，其中至少一次测量值超过参考值上限，再加上至少一项心肌缺血证据（包括症状、心电图缺血改变、病理性Q波或影像学证据）即可诊断MI。 其他类型的MI诊断： ⒈ 心源性猝死，包括心脏骤停，通常伴有心肌缺血的症状，伴有新发的ST段抬高或新出现的完全性左束支传导阻滞（LBBB）/新发冠脉血栓（冠造和/或尸检），同时死亡发生时未得及采血化验，或死亡时心脏生化标志还未在血中出现。 ⒉ 基线cTn正常的经皮冠脉介入治疗（PCI）患者，生物标志物升高超过正常上限的3倍定为与PCI相关的MI。 ⒊ 基线cTn正常的冠脉搭桥（CABG）患者， 生物标志物升高超过正常上限的5倍加上新的病理性Q波或新的LBBB，或冠造证实新的移植血管或自身的冠脉闭塞，或有活力心肌丧失的影像学证据，定为与CABG相关的MI。 有急性MI的病理学发现 五 、心肌梗死临床分为五型 1型：自发性MI，由一次原发性冠脉事件引起的心肌缺血 2型：MI继发于心肌的供氧下降和耗氧增加 3型：心脏性猝死 4a型：心肌梗死与PCI相关 4b型：心肌梗死与冠造或尸检证实的支架血栓相关 5型：心肌梗死与CABG相关 六 、“统一定义”的其他要点 ⒈ 统一定义提出心源性猝死属于心肌梗死。 ⒉ MI分类中将与PCI、CABG相关的MI单列，更重视再血管化相关的MI。 ⒊ 从症状发生到心肌梗死发生的时间为15分钟，…… ⒋ 测定生物标志物，需多次测定。 ⒌ 尽管生物标志物的升高反映了心肌有坏死，但不能提示心肌坏死的病因和机制。因此，当没有心肌缺血证据时，对生物标志物升高要仔细寻找MI以外的原因（鉴别诊断）。 “统一定义”列出：无明显缺血性心脏病时cTn升高可见于： A 心脏挫伤或其他创伤，包括手术、起博、消融等 B 急性或慢性心衰 C 主动脉夹层 D 主动脉瓣膜病 E 肥厚型心肌病 F 快速或缓慢性心律失常或心脏传导阻滞 G 心尖膨隆综合症 H 横纹肌溶解伴心脏损伤 I 肺栓塞，严重肺动脉高压 J 肾功能衰竭 K 急性神经系统疾病，包括卒中或蛛网膜下腔出血 L 浸润性疾病 M 炎症性疾病如心肌炎或心内膜心包炎的心肌波及 N 药物中毒或毒素 O 重危患者，尤其有呼衰或败血症 P 烧伤，尤其大于30%体表面积时 Q 极度劳顿 ⒍ 对生物标志物的使用强调适当的质量控制， 七 、再发心肌梗死诊断： 对初次MI之后，从临床体征或症状怀疑再发心梗的患者，“统一定义”推荐立即测定cTn，3~6小时后再测第2次，如第2次值升高20%并超过参考值上限，即可诊断再梗死。 八 、心电图检出心肌梗死 ECG诊断AMI的标准主要有2条 ⒈ 相邻的两个导联新出现ST段抬高， V1～V2导联，男性≥0.2mV或女性≥0.15mV，和/或其他导联抬高≥0.