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无菌保障的风险要素分析 作者：阿郎 无菌产品的高风险洁净区一旦发生微生物监测超标或是长霉菌，将对无菌产品的 无菌保障带来极大的风险。为此，首先需要分析可能导致微生物监测超标的人、 机、料、法、环等各环节是否引入污染风险，其次如果能找到确定的污染来源及 原因当然是最好的结果，但往往居于微生物污染的不可重现性和随时间推移找到 的证据链越来越渺茫，这时就得针对可能引入污染的各种途径采取有效的切断措 施，并对可能的人员、区域、水、环境和物体表面加强清洁消毒，以避免造成后 续无菌风险没有控制和消除。下面就根据风险分析的鱼骨图工具对人、机、料、 法、环存在风险进行头脑风暴，并对风险要素一一分析，分享如下： 1、 人员 2、 机器 3、 物料 4、 方法 5、 环境 一、人员 1、 无菌操作 一是分析人员无菌操作的规范性，可通过回放AB级核心区人员的生产操作视频, 如是否动作幅度过大、过快，是否有经常人员手部在瓶子上方跨跃操作，是否干 扰动作过多，如加胶塞或加药粉动作不规范等；二是开RABS门次数较多，是否 有炸瓶处理，是否灌装不顺经常开门干预；三是人员手动装机是否动作过于复杂、 装机时间过长，物料如原辅料、瓶子、胶塞等传送过程中人员处理不规范，是否 清洁消毒到位；四是人员在AB级核心区的设备清洁消毒、墙面地面天花板等清 洁是否按规定的SOP程序规范执行，有没有该清洁到的则遗漏了，有没有本应清 洁三遍的结果只草草清洁了一遍等。 2、 更衣 回顾人员是否参与无菌操作更衣的更衣确认是合格，直接生产操作人员是 否参与过培养基模拟灌装验证，是否进入AB级核心区的部分人员近期有过表面 微生物监测超趋势或超限度。检查无菌手套、胡须罩、眼罩、口罩等是有破裂, 消毒乙醇是否有异常，无菌服是否灭菌正常，人员在更衣过程是否规范无异常。 按规定进入洁净区的人员应对手部进行清洗、干燥和消毒，人员是否均规范做到 位。车间管理人员还应加强更衣规范性检查与控制。 3、 个人卫生 调查进入AB级核心区人员个人卫牛状况，是否勤洗澡、勤洗头发、勤换 衣服、勤剪指甲，是否按规定不化妆、不配戴饰物，身体有传染病、伤口或感冒 应主动报告并评估是否能允许进入洁净核心区内，人员是否有每年至少一次的健 康体检。如果员工住单位宿舍，也可顺便在检查房间卫生时检查是否房间干净整 洁，衣物是否勤换洗，是否有霉味。如果个人卫生不注意，有可能带到车间内导 致微牛物或霉菌污染，特别在南方的梅雨季节，要制订防霉、防潮管理程序并严 格执行。 4、培训 应该经常对员工进行微生物、无菌操作规范的培训，人员更衣确认和参加 培养基模拟灌装验证要严格要求，新员工进入AB级核心区必须是考核合格的， 所有进入洁净核心区的生产、QA、QC、维修等人员均应严格遵守AB级核心区的 规范管理制度。人是最大污染源，人员的无菌操作保障意识和实操要不断练习和 提高相应水平。培训不能流于形式，不能遗漏或考核放水，无菌产品人命关天, 来不得半点马虎。 二、机器 1、 卫生死角 AB级核心区内有些卫生死角可能导致微生物的污染，应该积极排查。比如，一 是有些不能灭菌的部件或物品，如隔离器手套、称重天平、灌装机的部分非金属 部件或垫圈垫片、吸胶塞星轮、档板等，还有原料桶外表面和监测用培养碟；二 是如灌装机下面的技术夹层的设备部件或机台下表面是否无菌，可取样测无菌; 三是回风道、地板、人员鞋底、层流小车密封部件等；四是否有厂房没有密封的 小孔、小洞、裂缝，如灯具是否夹层漏水、漏气等。 2、 设备顺应性 有时生产过程中干预动作过大、频次过多会增加微生物的污染风险。如灌装时经 常破瓶，倒瓶，卡塞掉塞，设备故障停机，灌装量不稳等，为处理如停机等异常 或故障，这会增加人工去干预的机会，如夹子处理倒瓶炸瓶，手套会跨跃到敞口 瓶子的上方，又如搞不定故障时还会増加开RABS门的机会等。有些操作动作也 会增加风险，如调压塞，刮粉，多次调装量等。这些都应在批记录中进行详细的 记录，以便在出现产品污染吋可以追溯加以调查分析。 3、 环境监测仪器 有时离线的粒子计数器也会带来微生物的污染。比如是刚从其它车间转过来的, 传递时是否充会外表面消毒，是否清洁干净，仪器是否有伴随微生物污染的其它 风险。平时使用完后，是否按程序进行清洁消毒，车间员工是否因为是QC的仪 器就偷懒或干碎不去清洁，如不移出会放AB级核心区的哪个位置，是否有引进 微生物污染的其它风险。 4、 洗干衣机 洗衣虽然是清洁衣服的重要环节，但如洗干衣机日常管理不到位，也是有可能引 入风险。一是排水阀、过滤网是否定期拆下来清洗，是否是复杂的滚筒或洗干一 体机，是否洗衣结束后会开启晾干，是否会有积水在洗衣机底部而滋牛微牛物, 针对此环节可增加用清毒液定期清洗洗衣机等有效措施，如D级和D级以上洁净 区洗衣机至少每