产科2016年4月份业务查房.docVIP

产科2016年3月份疑难病例讨论 日期：2016-3-29 14:00 地点：护士站 主持人：齐朝晖 记录人：王琳琳 参加人：王红意、王静、张雪、王琳琳、李丽、李霞、赵永红、肖贺、王慧丽、许静、张月馨、刘春俐、梁静、董志香、王志佳 责任护士：张雪 讨论目的：通过查房了解责任护士对分管病人十知掌握情况，制定的护理计划是否正确，护理措施是否落实到位，讲解该病相关知识并就存在的问题提出改进措施，以提高本科护理人员业务水平。 病例汇报： 一般资料： 患者：房莹 性别：女 年龄：29岁 民族：汉族 婚姻：已婚 学历：大专 籍贯：天津 现住址：和平区 患者有生育保险，家属支持治疗。 现病史: 患者平素月经规律，末次月经：2015.06.17，闭经30+天测尿HCG（+），早孕B超与实际闭经孕周相符，停经50天见红口服保胎药（具体不祥）1周好转，早孕反应轻，孕早期无阴道出血，无服药史，孕四个月自觉胎动至今，定期产检，孕期平顺，无血压升高，无双下肢水肿，唐氏筛查低风险，孕24周唐筛9.7mmol/L，饮食控制2周后复查OGTT:空腹5.27mmol/L，1小时：10.0mmol/L，2小时：8.35mmol/L，糖化血红蛋白正常，继续饮食控制后间断复查空腹血糖偏高（5.1-5.4mmol/L之间），餐后2小时血糖正常，孕期查肝肾功能正常，乙肝两对半、梅毒、HIV，均阴性，近期自觉胎动正常，现孕39+2周，偶有腹坠伴见红1天待产入院。 查体：入院时T:36.5℃ P:68次/分 R:17次/分 BP:120/80mmHg H168cm W93Kg 血型B（+） 患者发育正常，营养中等，体位自如，无贫血貌，神志清楚，语言清晰，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，气管居中，甲状腺未触及肿大，胸廓无畸形，心音有力，律齐，心率80次/分，心前区各瓣膜听诊未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。妊娠腹型，肝脾未触及，脊柱生理弯曲存，四肢无畸形，双下肢水肿（—）。。 既往史：平素身体情况良好，否认高血压、冠心病、糖尿病病史、否认手术、外伤、输血史，否认肝炎、结核等传染病史、否认传染病史，否认手术史，否认外伤史，否认输血史，否认药物或食物过敏史。 个人史：生于天津，否认疫区居住史，否认毒物，否认药品、动物及传染病接触史，否认性病及治愈史。无吸烟嗜好，无饮酒嗜好。 婚育史：已婚，26岁结婚，配偶体健，孕1产0，无产后出血及感染史。 入院诊断： 1、孕1产0孕39+2周临产先兆 2、LOA 3、妊娠期糖尿病 4、脐绕颈 WBC *109/L RBC *109/L HB g/L N %. PLT *109/L HCT % 术前 10.35 4.64 128 63 302 41.0 术后二日 10.04 4.09 113 83.9 235 36.3 异常化验及辅助检查： 病情变化及治疗护理过程: 患者房莹，女性，29岁，汉族，主因：一胎孕39+2周、偶有腹坠伴见红1天待产入院，于2016年3月18日11时由门诊收入院，入院时T:36.5℃ P:68次/分 R:17次/分 BP:120/80mmHg。入院后给予产科护理常规，二级护理，糖尿病普食，左侧卧位，注意胎动，胎心监护Qd，多普勒胎心监护Q4h，氧气吸入Bid,完善各项常规检查。NST提示：胎心基线150次/分，反应可，变异可。 患者于2016.3.19 2:00临产，于4:00宫口开2cm 转待产 ，于4:20宫口开2+cm分娩镇痛，于9：10分规律宫缩15-20秒/5-6分，已见红，未破水，头入，胎心140次/分，PR:宫颈展评，宫口开2+cm，头于S-2.5 ，胎心监护：胎心基线140次/分，反应变异可，因宫缩质量欠佳给予0.5%催产素加强产力，于12：40规律宫缩30秒/3-4分，已见红，未破水，血压120/80mmHg，脉搏78次/分，胎心170次/分 ，PR:宫口开2cm、 头于S-2.5cm，给予吸氧，胎心未见缓解，动态胎心监护提示基线170次/分，考虑胎儿窘迫，向家属交代病情建议剖宫产终止妊娠，行急症剖宫产，于2016.03.19 13:16以LOT位剖宫产分娩一男活婴，重3400g，评9分，羊水清量100ml，胎盘胎膜娩出完整，出血200ml，术后T：36.3℃、P：86次/分，R:18次/分BP:129/82mmhg,子宫底脐下1指。遵医嘱给予剖宫产术后护理常规，一级护理，流质免奶，去枕平卧位，保留尿管长期开放，保