麻黄汤及其类方(临床方药的鉴别) .docVIP

麻黄汤及其类方－－－－－－陈瑞春 ? ?《伤寒论》中的麻黄汤类方，是以麻黄汤为基础化裁的。通过对麻黄汤类方的了解，不仅可以看出仲景组方的规律，而且可以对表寒实证及其兼变证的病机加深理解。现就其方义、病机等问题讨论如下： 一、方意解析 ? ?麻黄汤方是由麻黄、桂枝、杏仁、甘草四味药所组成。在麻黄汤的基础上演变的一类方有大青龙汤、麻杏甘石汤、小青龙汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤，以及麻黄加术汤、麻杏薏苡甘草汤(后两方《金匮要略》方)等8个方。 ?　麻黄汤用麻黄辛温发散，宣肺解表，配桂枝以增强其发汗之功，伍杏仁利肺气止喘，佐甘草以缓诸药，主治表寒证的恶寒，发热，无汗，脉浮紧等症。大青龙汤即是麻黄汤加石膏、生姜、大枣；麻杏甘石汤即在麻黄汤中去桂枝加石膏，两方主药只一味之差，主治功用则相去很远。前者为寒邪郁热所以石膏用量(如鸡子大)较小，后者是寒邪化热，故在麻黄汤中去桂枝且加重石膏的用量(250g)，两者不同之处在于寒热的轻重，用石膏之多少。以上三方的演变过程是：麻黄汤一大青龙汤一麻杏甘石汤一白虎汤(这里提出白虎汤，是便于理解表寒实证郁阳化热，变成里热实证，即是太阳病实则多传阳明的意思)。 ? ?在这里，还应当提出后世在麻黄汤基础上化裁的三拗汤。本方即麻黄汤去桂枝而成，旨在宣肺止咳，无须发汗，故用麻黄宣肺散寒，杏仁降气平喘，伍甘草以协调诸药，主治寒邪闭郁，肺气不宣的感寒暴喘或日久咳嗽，所以桂枝当去。此方配伍精当，主治功用明确，比较容易掌握，是临床治疗寒邪客肺而致咳嗽的常用方。其原委实即麻黄汤的变局。 ? ?小青龙汤方的组成，取麻、桂二方之意，加人温肺化饮药而成。方用麻黄配桂枝发散解表宣肺以平喘。桂枝、白芍相伍，意在调和营卫。姜、细、味、半夏是治寒饮的要药，其中干姜、细辛既温且散，半夏降逆除痰，又合五味子、芍药的收敛，以防麻、桂、姜、辛宣发太过之弊。全方虽只8味药，可分为三组，一是麻桂的宣散，一是姜辛的温散，一是芍药的酸敛，共同组成发中有收，攻中有守的方剂。为治外有表寒，里有水饮的寒饮宿肺证的首选方。本方与大青龙汤相比较，彼为表寒里热的表寒郁热证，此为外有表邪，里有水饮的表寒里水证，二方发表药相同，攻里药则异。如果小青龙汤证兼有里热证时，亦可加入石膏，使之温清并用，以达到水热俱去的目的。 ? ?至于麻黄附子甘草汤与麻黄附子细辛汤，两者均为表兼里虚证，麻黄配附子发中有补，发表而不伤阳，即所谓“温经发表”，如配细辛则表散之力更甚，若配甘草则发散之力更微。又麻黄加术汤与麻杏薏甘汤，前者即在麻黄汤中加白术，主治风寒湿；后者即在麻黄汤中去桂枝加生苡米，主治风湿热证。总之，麻黄汤类方，药味简练，功用专一，如一服即汗出，二服则可减量或停服，不可过量。《伤寒论》中提出衄家、疮家等诸禁用麻黄汤例，应当慎重，不可粗疏。 二、病机证候 ? ?麻黄汤类方所主治的病机，随着体质的差异，病变的不同，因而各方所主治的病机，证候也就不尽相同。兹分述于后： 表寒实证 ? ?本证由于寒邪郁遏在表，正气向外抗邪，邪正斗争于体表，从病因和证候，以及邪正斗争的趋势而论，故称之为表寒实证。《伤寒论》说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”又说：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”太阳是指人体之表，表寒实证是外感病的第一关。因为寒邪侵犯体表，不论其发热已否，恶寒是为必有之症。且临床上常常是恶寒愈甚，发热也愈高，这是正气有力抗邪的表现。所以，恶寒一症可视为表寒实证的特点。头身腰骨节疼痛是风寒病邪闭于肌表，病不向外越的表现。总起来说，表寒实证的病机是，风寒病邪郁遏人体之表，正气抗邪有力。所以用麻黄汤开表发汗，峻汗以祛邪。关于本证的脉象，《伤寒论》中提到浮紧与浮数两种脉象，浮脉主表，紧脉主寒，浮紧是表寒之脉，脉与证相符，是无可置疑的。惟脉浮数一说，似有争议。因为数脉主热，所以认为用麻黄汤不甚恰当。笔者认为，对《伤寒论》中“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”这条原文，不能孤立地看问题，而应从前后条文和临床证候全面考虑，如果是表证俱在，浮数脉当然也可以用麻黄汤，反之，如果脉浮数，与烦躁、口渴、舌黄干燥等里热证共同存在，麻黄汤则在所当禁。 ?　表寒实证的发展趋势，前人说：太阳表证，实则多传阳明，这是有临床意义的。因为寒邪郁遏而化热，其结果一般地说是变成里热证，所以《伤寒论》提出“发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之”。这里的“烦躁”一症就是寒郁化热的着眼点。然而，烦躁为何是寒郁化热的特征?这是因为寒邪在表，郁遏卫阳，恶寒身痛是其特征，而邪实在表，郁遏过甚，蕴酿成里热证，故其主症除发热恶寒身体疼痛而外，关键又在于“不汗出而烦躁”，所以应当用大青龙汤发之。这就是《内经》中“火郁则发之”的意思。在