腹膜透析患者营养治疗病例分享.PDF

腹膜透析患者营养治疗 病例分享 上海交通大学医学院附属第九人民医院肾内科郭丽萍 病史介绍 患者，女，49岁 职业：内科医生 主诉：“发现蛋白尿15年，反复胸闷、气促1周余” 于2015年8月13 日入我科。 现病史  患者15年前体检时发现蛋白尿2+伴镜下血尿6-8/HP，当时无尿频、尿急、尿痛， 无关节痛、皮疹、发热，无多饮、多尿、消瘦，无血压升高等，当地医院曾多次 建议患者行肾活检明确病因，患者拒绝，长期口服肾炎康复片、金水宝等治疗， 不规律门诊随访，2011年开始发现血压升高，最高180/90mmHg，平素口服缬 沙坦40mg,高特灵(盐酸特拉唑嗪）1粒/天，兰迪5mg bid po，自诉血压控制尚 可。5年前首次发现血肌酐升高135umol/l，予“肾衰宁，碳酸氢钠”等治疗， 此后血肌酐逐渐缓慢上升，1周前发现双下肢浮肿加重，伴反复胸闷、活动后气促， 尿量每日约600ml/天, 于2015年8.13我院门诊查尿素氮38.3mmol/l，肌酐 430umol/l,尿酸330umol/l，血钾5.3mmol/l，白蛋白37.5g/l，为求进一步诊 治收入院。患者自发病以来，精神食欲不佳，大便2-3次/天，尿量600ml。 既往史  否认糖尿病史，否认肝炎病史。1992年曾患结核性胸膜炎。  手术外伤史：否认。  输血史：否认。  过敏史：青霉素过敏。  个人史：生于原籍，未到过疫区，无烟酒嗜好。  婚育史：已婚已育，儿子身体健康。  家族史：否认特殊遗传病家族史。 入院查体  体温：37度，脉搏86次/分，血压142/73mmHg，呼吸20次/分。  身高：163cm 体重：65公斤 BMI24.4  高枕卧位，神清，精神可。颜面浮肿，口唇苍白。左上臂皮褶厚度8mm。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，双肺底呼吸音弱。心率86次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双 下肢浮肿(++)。 相关辅助检查  血常规：白细胞5.57*10^9/L,中性粒细胞4.07*10^9/l,血红蛋白71g/l，血小板 82*10^9/L，CRP （-）.  尿常规：尿蛋白3+，红细胞4-8/HP。24小时尿蛋白定量2.65g。  血生化：总蛋白52.4g/l，白蛋白33.8g/l，总胆红素18.4ml/l，直接胆红素 1.3mmol/l，间接胆红素17.1umol/l,丙氨酸氨基转移酶16IU/L,天冬氨酸氨基转移 酶16IU/L，尿素氮41.2umol/l ,肌酐564umol/l,尿酸232umol/l，钾 5.2mmol/l，钠：137umol/l，钙1.75umol/l，磷2.06umol/l,CK239iu/l，乳 酸脱氢酶336iu/l,BNP2677pg/ml。糖化血红蛋白5.4%甘油三酯1.31，总胆固醇 3.13，高密度脂蛋白0.57ml/l，低密度脂蛋白2.16ml/l。 相关辅助检查  血清铁8.99umol/l，未饱和铁结合力34.5mmol/l，总铁结合力43.58ml/l, 铁饱和度20.63%，叶酸12.99mg/ml，维生素B12 478.7pg/ml。  肿瘤标记物：癌胚抗原6.81mg/ml.  甲状旁腺素：68.21pg/ml。  抗核抗体谱（-），ANCA （-），免疫固定电泳（-）,补体C30.84g/l， C40.26g/l。  肝炎病毒指标（-）。 影像学检查  上腹部CT平扫提示：双肾萎缩，右肾囊样灶，腹壁皮下水肿， 请结合临床。  肺部CT平扫提示：两肺间质性改变散在渗处，两肺下叶膨胀 不全，两侧胸腔积液，心包中量积液，考虑心功能不全所致可 能，建议随访。 病例特点分析  患者，中年女性；  慢性病程，有蛋白尿、血尿、高血压、肌酐进行性升高，入院 时有胸闷、气促、尿量减少、浮肿等心功能不全表现，影像学 检查提示双肾缩小，根据MDRD公式计算 GFR10ml/min.1.73m2，故考虑诊断为慢性肾小球肾炎可能， CKD5期，合并肾性贫血、钙磷代谢紊乱、心功能不全 制定治疗方案  完善相关检查，排除继发因素；  加强健康宣教。因患者纳差、全身浮肿伴血清白蛋白35g/l