要素式裁决书格式二(工伤).doc

要素式裁决书格式二（工伤） 深圳市劳动人事争议仲裁委员会 仲 裁 裁 决 书 深劳人仲案【2013】××号 申请人：×××，男/女，汉族，身份证号：××××××，住址：××××××。 委托代理人：×××，××律师事务所律师（委托代理人是公民代理的，写明姓名、性别、工作单位和住址）。 被申请人：×××，住所：×××。 法定代表人/主要负责人：×××。 委托代理人：×××（写法与申请人的委托代理人相同）。 案由：××等争议 申请人与被申请人因以上争议一案，向本委申请仲裁，经本委依法立案并开庭审理，现已审理终结。（如涉及仲裁时效的，应写明仲裁申请时间；如当事人未到庭的，应列明） 申请人的仲裁请求为： 相关案情 双方有争议的事项为第×项、第×项，其他事项双方无争议。（以下事项仅供参考，仲裁员应根据具体案情进行增减，填写时应简要概括） 一、入职时间： 年 月 日； 二、离职时间： 年 月 日； 三、工资情况： （填写工资标准、工资构成、工资发放形式等）； 员工受伤前三个月的月平均应发/实发工资： 元； 员工受伤前十二个月的月平均应发/实发工资： 元。 四、工伤保险办理情况： （填写“已办”或“未办”）； 五、受伤时间： ； 六、工伤认定情况： ； 七、劳动能力鉴定情况：伤残等级 ，医疗终结日期 ，生活自理障碍等级 ，是否需要安装辅助器具 ，其他 ； 八、工伤住院治疗起止时间： ； 九、护理情况： （填写护理期限、人次、单位派人护理或支付护理费等情况）； 十、员工已获得的工伤待遇情况： 1、社保机构已经支付的工伤待遇：医疗费 元，鉴定费 元，住院伙食补贴 元，一次性伤残补助金 元，伤残津贴 元，一次性工伤医疗补助金 元，等等。 2、单位已支付的工伤待遇：停工留薪期工资 元，护理费 元，伤残津贴 元，一次性伤残就业补助金 元，等等。 十一、医疗费用垫付情况： 十二、深圳市上年度职工月平均工资: 十三、用人单位需支付的工伤待遇项目及数额： 十四、需要说明的其他事项： 裁决结果 依照×××的规定，裁决如下： 一、××××； 二、××××； 本仲裁裁决为非终局裁决。双方当事人如不服本仲裁裁决，可自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院起诉；逾期不起诉，仲裁裁决即发生法律效力。一方当事人期满不起诉又不自觉履行的，另一方当事人可以向人民法院申请强制执行。 ……………… 本仲裁裁决为终局裁决，自作出之日起发生法律效力。申请人不服上述裁决事项的，可自收到仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院起诉；被申请人有证据证明上述裁决事项有《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第四十九条第一款规定情形之一的，可自收到仲裁裁决书之日起三十日内向深圳市中