《医管科业务流程》word版.doc

PAGE PAGE 18 医管科业务流程 为顺利开展医保工作，方便参保群众享受医保待遇。我科经办异地就医登记、外伤审批、门诊特定病种、入院特批、医保个人账户退款、城乡居民医保欠费补缴等医保业务，做到专事有专人，专人有专责。现将各业务办理程序汇总如下： 一、异地就医登记 （一）申请条件及时间 1、申请条件：城乡居民医保参保人长期居住外地的或长期在外务工的；城镇职工医保参保人长期居住外地的退休人员或单位外派工作学习6个月以上的人员。 2、受理时间：全年均可受理申请。 （二）申请资料 异地户口（无异地户口的提供暂住证或居住证复印件）、身份证复印件 （三）申报办理程序 参保人凭上述资料到户籍地社保经办机构办理申请，选择异地两家定点医院或公立医院作为异地定点医院，经审核通过后，领取异地就医登记申请表，享受异地就医待遇。 二、异地复诊 （一）申请条件及时间 1、申请条件：经市区三甲医院转院到市外医院治疗出院后，需再次回院治疗；第一次市外就医出院后，因病情需再次回院治疗的。 2、申请时间：全年均可申请（办理复诊手续有效期为三个月）。 （二）提交资料 出院小结或疾病诊断证明书（本市转市外就医的需提供本市三甲医院出具的转院证明） （三）办理程序 1、申请：因病情需到市外医院复诊的，带出院小结或疾病诊断证明书提交申请，由本市转市外就医的需提供本市三甲医院出具的转院证明。 2、审批：由待遇核发科和我科共同核定后，审批并备案。 三、意外受伤审批 （一）申报条件及时间 1、申报条件：意外受伤的城镇职工医保和城乡居民医保参保人。 2、受理时间：全年均可受理申请。 （二）申请资料 外伤待遇申请表、身份证复印件（城镇职工医保参保人需提供《住院手册》核查） （三）办理程序 1、填写申请表：城乡居民医保及城镇职工医保参保人需填写《外伤待遇申请表》。城乡居民参保人填表后，到户籍所在街道或村委会盖章确认；城镇职工医保参保人由单位加意见并盖章确认，此外，城镇职工医保参保人需经主治医生将受伤情况在《住院手册》上注明，一式两份。 2、提交申请：申请外伤审批的参保人，所在的定点医疗机构如设有医保服务窗口的，参保人可直接到服务窗口办理外伤审批，如不设有医保服务窗口的，市区城乡居民医保和城镇职工医保参保人到市社保局申请，五县（市）城乡居民医保和城镇职工医保参保人到五县（市）社保经办机构申请。 3、受理审核：受理申请后，联系医院医生了解情况，必要时，安排医生进行家访了解具体情况，最后按照湛劳社〔2009〕251号文的规定确认外伤并开通待遇。 四、门诊特定病种 （一）申请条件及时间 1、申请条件：城乡居民医保参保人符合湛劳社〔2009〕83号文规定的门诊特定病种范围；城镇职工医保参保人符合湛劳社〔2008〕168号文规定的门诊特定病种范围。 2、申请时间：城乡居民医保和城镇职工医保门诊特定病种的申请时间为每年5月、11月份。恶性肿瘤放、化疗治疗，器官移植抗排异治疗，肾衰竭透析治疗病种全年均可申请。 （二）申请资料 1、门诊特定病种申请表； 2、近期住院病历（两年内的住院病历）； 3、申请恶性肿瘤放、化疗治疗的需提供一个月内的疾病诊断证明书。 （三）办理程序 1、居民门诊特定病种： （1）填写申请表：参保人可到参保所在地社保经办机构、乡镇或街道医保办、二类以上定点医院领取《湛江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表》，也可在社保网（）下载。 （2）门诊特定病种条件审定：参保人填好《湛江市城乡居民基本医疗保险门诊特定病种申请表》，携带本人近两年住院病历资料到本市二类以上定点医院办理门诊特定病种审定手续。由本市二类以上定点医院两名中级以上职称临床医师审核其申请资料，提出审定意见。符合享受门诊特定病种条件的，医院加盖公章确认。 （3）申请及审核：经医院医生专家审定符合条件的，向参保所在地社保经办机构申请。各社保分局受理申请后，市区的送市社保局审批，五县（市）的直接由五县（市）社保经办机构审批，并录入社保信息系统。 （4）办理手册：经录入社保信息系统后，符合门诊特定病种条件的参保人到参保所在地社保经办机构办理《湛江市城乡居民基本医疗保险特定门诊病种手册》，自生效之日起，享受门诊特定病种待遇。 2、职工门诊特定病种： （1）受理申请：申请门诊特定病种的参保人，持近两年个人住院资料，并填写《湛江市城镇职工基本医疗保险门诊特定病种申请表》。市区参保人到市社保局申请，各县（市）参保人到当地社保局申请，各县（市）社保局受理完毕后，将当地申请资料送市社保局进行审批。 （2）审核审批：市社保局组织医学专家对申请人提交的资料进行初审，再由市社保局医生进行复审，最后经科室领导及分管局领导审核审批，并录入社保信息系统。 （3）办理手册：经录入社保信息系统后，符合门诊特定病种条件的参保人到参保所在地社保经