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江苏A+C群脑膜炎球菌多糖结合疫苗接种知情同意书-修改.doc
A+C群脑膜炎球菌结合疫苗接种知情同意书
儿童家长(接种者):
流行性脑脊髓膜炎(流脑)是一种空气传播,冬春季节常见的急性呼吸道传染病,多发生在婴儿和儿童,病原菌借飞沫直接由空气传播,病发急,表现为突发高热、头疼、呕吐、乏力、颈项强直等脑膜刺激征,严重者可导致残疾或死亡,病死率高达10 %左右,存活者会留下痴呆、肢体障碍等神经系统后遗症,尤其是婴儿年龄越小发病就越严重。上世纪80年代后A群流脑逐步控制,近几年来C群流脑发病呈上升趋势,且临床症状更为严重。A+C群流脑结合疫苗是目前唯一可对6月龄婴儿接种的流脑疫苗,6月龄以上的婴幼儿及儿童、成人都可接种,它是预防流脑最经济、有效的方法,为了您或您孩子的健康,家庭的幸福,请及时接种A+C群流脑结合疫苗,可以有效预防A群流脑和C群流脑。
接种时间: 年 月 日。
接种地址: 卫生院。
接种价格: 元/支。
禁忌症: 癫痫、抽风、脑部疾患不宜接种;肾脏病、心脏病、活动性结核病人等患病期间不宜接种;有过敏史者不宜接种,尤其是对破伤风类毒素过敏者不宜接种;急性传染病及发热者暂缓接种。
注意事项:
接种后在接种单位停留30分钟,观察孩子的反应情况,无异常后离开。
接种后适当休息,多饮开水,注意保暖,避免进行激烈的活动。
接种本疫苗若出现过敏反应,应迅速采取有效措施,包括使用肾上腺素。
本疫苗注射后一般无副反应。偶尔有轻微(红肿、热痛)局部无反应、一过性发热、一般不超过3天可自行缓解,不需特殊处理,必要时可对症医治。
疾病预防控制中心
卫生院(社区卫生服务中心)
是否同意接种: 儿童家长(接种者)签字:
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