《利尿药及脱水药》word版.doc

利尿药 一、利尿药的分类、作用部位及机制 利尿药是作用于肾，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。临床应用很广。常用的利尿药按它们的效应力分类如下： 　　1.高效利尿药 有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等。作用于髓袢升枝粗段，能特异性地与Cl-竞争Na+ -K+-2Cl-共同转运系统的Cl-结合部位，抑制NaCl再吸收而发挥强大的利尿作用。 　　2.中效利尿药 包括噻嗪类利尿药及氯酞酮等。作用于髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管开始部位）抑制NaCl的再吸收，此段排Na+量达原尿Na+的10%～15%，尿中除含较多的Cl-及Na+外，还含K+。长期服用可致低血钾、低血镁。本类药物具有碘酰胺基的结构，对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。 　　3．低效利尿药 包括留钾利尿药如螺内酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。 二、利尿药的临床应用 　　1．消除水肿 这是利尿药的主要适应证，水肿常见于心、肝、肾性疾病，其病因及病理变化虽不相同，但基本表现均是细胞间液增加，Na+潴留是细胞间液增加的主要因素，利尿通过排Na+、排水而治疗水肿。在应用利尿药前要注意下列几点：①对基本疾病作病因治疗；②动员组织间水肿液或体腔中积液进入血液循环，便于利尿消肿。这就要求患者卧床休息并进行支持疗法等；③低盐饮食以减少体内Na+量；④注意治疗失败的可能，如观察肾小球滤过率是否下降，醛固酮分泌是否继发性增多等。 　　（1）心性水肿 治疗心性水肿主要依靠改善心功能，利尿药能减少或消除水肿而降低心负荷、改善心功能。用噻嗪类利尿药，宜加用钾盐。对中度水肿可用氢氯噻嗪加留钾利尿药。对一般利尿药无效的严重水肿，可合用高效利尿药和留钾利尿药，要定期检查血钾含量。此外，利尿药的用量不宜过大，否则尿液排泄速度超过水肿液进入血浆的速度，会引起继发性醛固酮增多而降低利尿作用。 　　（2）肾性水肿 急性肾炎时，一般不用利尿药，必要时用氢氯噻嗪。主要采用无盐膳食和卧床休息以消退水肿。肾病综合征时，水肿的形成与大量蛋白尿引起血浆白蛋白减少及血浆胶体渗透压下降有关。又因循环血量减少可继发性地致醛固酮分泌增加，导致NaCl及水再吸收的增加而加重水肿。故应限水、限NaCl，并给予白蛋白以提高胶体渗透压。对高度水肿者可用噻嗪类药物加留钾利尿药。效果不明显时可用高效利尿药加留钾利尿药。 　　（3）肝性水肿 肝性水肿多伴有继发性醛固酮增多症，所以开始治疗时不宜采用高效利尿药，否则将会引起严重的电解质紊乱，甚至因严重低血钾症而诱发肝昏迷。一般宜先用留钾利尿药，或留钾利尿药加噻嗪类利尿药，如疗效不显著，可合用留钾及高效利尿药。 　　（4）急、慢性肾功能衰竭 高效利尿药可预防急性肾功能衰竭和治疗急性肾衰早期的少尿，能增加尿量及尿流速度，防止肾小管萎缩、坏死及急性肾衰时的无尿。呋塞米还可治疗慢性肾功能衰竭。用药后可使尿量明显增加。当肾小球滤过率降至2ml/min时，或当其他利尿药无效时，仍可有效。 　　（5）急性肺水肿及脑水肿 静脉注射呋塞米等高效利尿药可发挥良好效果。能使血容量及细胞外液明显减少，进而降低回心血量，减少左室充盈压及降低肺楔压。还可通过舒张血管、增加静脉容量、降低左室舒张末压而消除肺水肿，呋塞米等促进血管扩张物前列腺素的释放，也可中介上述效应。对脑水肿合并左心室功能不全者也有良效。 　　2．慢性心功能不全的治疗? 　　3．高血压的治疗? 　　4．尿崩症 肾性尿崩症，最常用噻嗪类利尿药，用药二天排出大量Na+后见效。垂体性尿崩症，常用加压素治疗，而利尿药可作为辅助治疗，通过降低胞外容量，促进远曲小管再吸收而使尿量减少。 　　5．特发性高尿钙症和钙结石 治疗量噻嗪类利尿药可使正常人、原发性甲状旁腺功能亢进及高尿钙患者尿钙的排出显著降低，用于防止钙结石的形成，是因本类药物能增强远曲小管对Ca++的再吸收。 　　6．高血钙症 强效利尿药抑制髓袢升枝粗段对钙的再吸收，增加钙排出而降低血钙。 　　7．加速某些毒物的排泄 当某些药物或毒物急性中毒时，可选用高效利尿药强迫利尿，同时配合输液，使尿量在一天内达5升以上，可加速毒物排出，但这一作用仅对以原型自尿排出的药物或毒物有效。 8．青光眼 乙酰唑胺已少作利尿药使用，但可用于治疗青光眼，因它可使眼房水生成减少而降低眼内压。 三、常用利尿药的临床应用 药物 作用 适应证 用法 注意事项、不良反应 阿米洛利 （胍酰吡嗪 氨氯吡咪 Amloride Amipramiaide） 在远曲小管及集合管皮质段抑制Na+-H+和Na+-K+交换，亦非通过拮抗醛固酮而起作用，为目前排钠留钾利尿药中作用最强的药物。 本品增加Na+、C1-的排泄和尿酸的排泄。 10—20mg/日，分2～3次服。 口