高度凝练的讲义-消化系统.doc

? 【第一专题：癌】　　食管癌　　胃癌　　结肠癌　　直肠癌　　肝癌　　胰腺癌 　　第一、食管癌　　一、病理　　较多见于胸中段。 早期 A.隐伏型（充血型）——最早期，多为原位癌；B.斑块型——最多见；C.糜烂型；D.乳头型，病变较晚。 中晚期 A.髓质型　 B. 蕈伞型　C. 溃疡型D. 缩窄型（硬化型） E.腔内型 　　二、临床表现　　早期——吞咽固体食物时不适感（常不典型，易被忽略）。包括：　　A、哽噎感、胸骨后疼痛；　　B、食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。　　中晚期——进行性咽下困难 症状 1.声音嘶哑 2.持续胸痛或背痛 3.Horner综合征 4.呛咳 5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染 6.黄疸、腹水、昏迷 　　侵犯喉返神经　　侵犯食管旁组织　　压迫颈交感神经节　　食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道　　侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘　　肝、脑转移　　三、诊断与鉴别诊断 题干 选项 1.确诊 A.食管镜 2.普查 B.食管脱落细胞检查 3.常用/首先采用 C.食管X线气钡双重对比造影 4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区 D.CT 5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移；对肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助 E.超声内镜检查（EUS） 　　鉴别诊断　　早期：（1）返流性食管炎（2）食管憩室和（3）食管静脉曲张。　　中晚期：（1）食管良性肿瘤（2）贲门失弛缓症。　　（1）返流性食管炎　　（2）食管胃底静脉曲张　　食管吞钡X线检查：虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，胃底静脉曲张时可见菊花样充盈缺损。　　（3）食管憩室:憩室增大，可在吞咽时有咕噜声。　　（4）贲门失弛缓症　　①咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感。常与精神因素有关。初为间歇发作，后呈持续性进食困难。　　②热食较易通过，有时咽固体食物反而可以通过（与食道癌相反！）。 　　食管吞钡造影：食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状。　　吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯可使受阻钡剂通过。　　（5）食管良性肿瘤　　平滑肌瘤：黏膜完整，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。　　食管X线吞钡检查：可出现“半月状”压迹。　　食管镜：肿瘤表面黏膜光滑、正常。（切勿活检致使黏膜破坏）。　　第二、胃癌　　一、早期胃癌---- 胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小或有无淋巴结转移。　　1.微小胃癌：癌灶直径＜5mm。　　2.小胃癌：癌灶直径在＜10mm。　　3.一点癌：胃镜黏膜活检组织中查见癌，但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织。　　二、病理　　1.肉眼分型 早期 Ⅰ型（隆起型） Ⅱ型（浅表型） Ⅲ型（凹陷型） 进展期 BorrmannⅠ型（结节型） BorrmannⅡ型（溃疡限局型） BorrmannⅢ型（溃疡浸润型） BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）皮革胃 　　扩散与转移　　（1）淋巴结转移——主要。　　（2）直接浸润　　（3）血行转移——晚期。以肝脏转移为多。　　（4）腹膜种植转移： 女性患者胃癌——卵巢转移瘤，称Krukenberg瘤。　　三、临床表现　　（1）早期——无特异性。　　（2）进展期——最常见：疼痛与体重减轻。 　　四、诊断　　A.X线钡餐　　B.胃镜　　C.腹部B超　　D.螺旋CT　　E.正电子发射成像（PET）　　1.常用　　2.最有效　　3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况　　4.有助于诊断和术前临床分期　　5.判断淋巴结与远处转移病灶情况　　X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查是3项关键性手段。 3项联合应用早期诊断率达98%。　　五、治疗　　1.手术——主导地位。　　胃癌根治性切除：　　早期：D2以下的胃切除术。　　进展期：D2淋巴结廓清的胃切除术。　　姑息性手术。　　①胃部分切除术——仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除。　　适用于年高体弱或大出血、穿孔，病情严重不能耐受根治性手术者。　　②根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除。　　前两者胃切断线要求：距肿瘤肉眼边缘5cm以上，且应切除3／4-4／5胃组织。　　胃近端大部切除及全胃切除：切除食管下端即距离贲门3～4cm。　　胃远端大部切除及全胃切除：切除十二指肠第一段即距离幽门3～4cm。　　2.其他治疗　　化疗适应证：　　年龄40岁；　　癌灶面积5cm2；　　多发癌灶；　　病理类型恶性程度高；　　进展期胃癌术后、根治术后复发。　　第三、结肠癌　　一、病理　　溃疡（常见）——浸润（左）——肿块（右）　　TANG 原创　　D