治疗儿童复发性胸部感染BMJ教程.doc

治疗儿童复发性胸部感染 ? Duncan Keeley 给出了确定和治疗儿童真性下呼吸道感染的宝贵指南。 学习成果 完成本单元的学习后，您应该知道： 儿童下呼吸道感染的临床特征 儿童复发性胸部感染可能的潜在病因 哪些临床特征提示需要进一步检查或转诊 如何治疗囊性纤维化患儿的下呼吸道感染。 关于作者 Duncan Keeley 是英国牛津郡 Thame 的一名全科医生。 在成为全科医生前，他是伦敦和津巴布韦的一名儿科医生。 为什么我要撰写本单元 尽管儿童呼吸症状往往是自限性的，但要识别少数存在严重细菌感染或哮喘的患儿仍是一项临床挑战。 更大的挑战是诊断可导致持续性或复发性下呼吸道感染的疾病，这些疾病虽然数目众多但较罕见。 解读 呼吸系统疾病是在初级护理中寻求咨询的最常见原因。 就呼吸系统疾病而言，初级护理医务人员接诊的儿童患者数是其它任何年龄组患者的两倍。1 许多儿童因呼吸系统症状反复来诊所就诊。 多数会出现儿童期常见的上呼吸道感染。有些患儿确诊患有哮喘。 但是一小部分患儿会出现复发性下呼吸道感染，需要查明潜在病因。 识别这类患儿需要高水平的临床技能。 快速诊断和适当治疗可以预防永久性肺损伤和呼吸功能丧失。 在初级护理中，我们主要的治疗决定是哪些患儿需要进一步检查，哪些需要转诊至医院进行评估。2 要点 事实上，许多在初级护理中被诊断为支气管炎或胸部感染而接受抗生素治疗的患儿患的是上呼吸道感染或喘息，而不是真性下呼吸道感染 任何患儿只要出现两次或两次以上明确的下呼吸道感染，您就应该怀疑患儿存在潜在病因 潜在病因包括食物误吸、囊性纤维化、免疫缺陷、HIV 感染、肺结核以及先天性的肺、心脏或上胃肠道异常 多数儿童肺炎是病毒性的，然而不大可能通过影像学表现或炎症标记物来区分肺炎是病毒性还是细菌性的 下呼吸道感染 医务人员使用很多类似的术语来描述下呼吸道感染，这可能会造成混淆。 急性支气管炎通常用于描述伴有或不伴有排痰的自限性咳嗽，但极少出现全身不适，亦无局灶性胸部体征。 咳嗽患儿出现发热症状伴有呼吸频率加快提示严重下呼吸道感染。 发热本身就可以加快低龄儿童的呼吸频率，但是在使用退热药后即可消退。 肺炎通常与伴有或不伴有排痰的咳嗽、发热、全身不适、呼吸频率加快、局部肺体征及胸部 X 线检查出现局灶性异常相关。 肺炎早期可能不会出现局灶性体征，但是若出现则可提示肺炎。 除了发热之外，呼吸频率加快可能是肺炎早期的唯一异常症状。 事实上，许多在初级护理中被诊断为支气管炎或胸部感染而接受抗生素治疗的患儿患的是上呼吸道感染、过敏性鼻炎或喘鸣，而不是真性下呼吸道感染。 对于上呼吸道感染患儿，其上气道传出的噪音可能会被误诊为是下呼吸道感染的爆裂音，因此，医师有必要在患儿咳嗽后再次听诊。 弥漫性喘息音通常由病毒性感染或哮喘引起。 复发性下呼吸道感染的潜在病因 大多数医务人员认为，对于出现两次或两次以上疑似细菌性下呼吸道感染的患儿应进行检查，以找出潜在病因。 需谨记的重要潜在病因包括： 由吞咽不协调或胃食管反流引起的食物误吸 吸入异物 囊性纤维化 感染后的支气管扩张 肺结核 HIV 感染 免疫缺陷状态 呼吸道先天性异常。 纵膈和肺肿瘤极其罕见。 许多复发性呼吸道感染患儿经专家会诊后发现不存在潜在病因，这些儿童位于呼吸道感染正态分布的一个末端。 一项对 10 年之内曾接受住院治疗的 2952 名肺炎患儿进行的大型病例分析发现3： 8% (238) 的患者符合复发性肺炎的标准（一年中发病两次或两次以上，或是一生中发病三次或三次以上） 92% 的复发性肺炎患儿存在潜在病因。 已知的病因包括： 口咽部误吸 (48%) 免疫疾病（包括 HIV 感染、低丙种球蛋白血症、急性白血病和神经细胞瘤）(10%) 先天性心脏缺陷 (9%) 哮喘 (8%) 先天性肺部异常 (8%) 胃食管反流 (5%) 镰状细胞性贫血 (4%)。 囊性纤维化并未包括在病例分析中，因为已知囊性纤维化可导致复发性肺炎。 某些单发感染可能会导致长期咳嗽，记住这一点很重要。 其可能的原因有： 百日咳（尽管由于接种现已罕见） 支原体 呼吸道合胞病毒 腺病毒感染 持续性细菌性支气管炎-慢性排痰性咳嗽，需要六周的抗生素治疗和理疗。4 5 对于存在持续性咳嗽的青少年，请记住询问他们是否吸烟。 心因性（习惯性）咳嗽和特发性长期咳嗽是排除性诊断。 英国胸科学会最近出版了有关儿童咳嗽的评估和治疗的实用性指南。6 评估可能患有复发性下呼吸道感染的儿童2 现病史 仔细询问现有疾病的病史 询问患者是否存在呼吸急促或喘息。 如果患儿父母提到喘息，则一定要让他们阐明自己的意思，因为不同人对喘息有不同的理解。 真性喘息是指在呼气时发出的乐音，而粗调吸气噪音则可能反映气道分泌物增加 详细询问咳嗽的性质。 轻微的咳嗽咳痰在