舒适性医疗离我们还有多远..ppt

* * * * * 让我们共同关注影响小儿身心的疼痛吧! * * * 国内一项对于31家三甲教学医院ICU做的调查显示，在ICU的患者中存在着很严重的心理和生理的问题. 在ICU的患者中，70.1%的患者存在着害怕、紧张、情绪不良等心理不良经历。 * * 在睡眠、饮食、身体不适、疲劳、出汗、口渴、疼痛等7项指标中，有74.4%的患者存在着严重的生理不良经历，22.6%的患者存在有较严重的生理不良经历。合计97%的患者存在着或多或少或重或轻的生理不良经历的记忆。 * 各位老师都知道，在ICU的患者，由于种种原因经常处于高度应激状态，这些应激源包括：疼痛、恐惧、手术刺激、睡眠障碍，另外陌生的环境或是丧失自理能力对患者也是严重的刺激；这些刺激因素会导致多种不良后果，比如患者会产生焦虑、躁动，会由于过激反应导致自行拔管、伤口裂开，机体也会出现高血压、心律失常以及内分泌紊乱等反应，对治疗极为不利。有很多文献报道了这些应激反应产生严重后果，比如： * * 国内指南推荐意见1指出镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分及常规治疗,而非辅助治疗。 * * 镇静治疗是ICU治疗的基础和常规,这也是国内外危重病治疗指南共同推荐的.美国的危重病患者镇静镇痛指南中强调使用镇静药保持患者安全和舒适是ICU治疗最基本的环节。 * 镇静和镇痛是ICU治疗的基础。首先是对患者进行充分的镇痛，在此基础上使用镇静药物达到抗焦虑、镇静催眠和遗忘的效果，也只有在充分镇静镇痛的基础上，才能够真正实现有效和人文化的治疗。 * （1）镇静的历史可以看出，从1974年Ramsay的第一篇关于镇静的研究发表前，关于镇静的研究几乎都是病例报道，镇静到一定级别，用脑电图来监测，而且都是相对的浅镇静；（2）80年代后，开始出现各种不同的镇静方法，提倡深度镇静，而且多用肌松剂，对药物的选择和应用没有标准；（3）从此之后，关于镇静的研究越来越多，关于患者的不良经历的研究也越来越受重视。 * * 174个ICU，109 671例MV患者，镇静剂的应用从2001年的39.7%增至2007年的66.7%。 * * * * * * * * * * 理想的镇静药具备的特点：起效快，剂量－效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。但目前尚无药物能符合以上所有要求 * * * * * * * * * * * * * * 文献16 * * 文献17 * * * 镇静目标设置取决于病儿病程、对支持治疗措施要求 — ICU病人理想镇静水平是既能保证病人安静 入睡,又容易被唤醒，睡眠-觉醒周期正常 — 机械通气病儿需要深度镇静，有利人机协调 如何设置镇静终点目标 Ramsay：3-4级 ( 呼吸机支持：4-5级） 镇静及躁动评分量表(sas) 分值 状态 临床症状 1 不能唤醒 对有害刺激无反应,不能进行交流和按指令行动 2 非常镇静 经躯体刺激可以唤醒，但不能进行交流及按指令行动，有自主动作 3 镇静 呼喊或轻轻摇动可以唤醒，但又渐渐入睡，能对简单指令行动应答 4 安静合作 安静，容易唤醒，按指令行动 5 躁动 焦虑或中度躁动,试图坐起,语言提醒可使安静 6 非常躁动 尽管反复提醒仍然不能保持安静，咬气管插管，需要身体限制等 7 危险性 躁动 拔气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等 BIS（脑电双频指数）Bispectral Index  1997年美国FDA批准BIS可作为麻醉中镇静深度监测指标。 清醒 轻/中度镇静状态 深度镇静状态 常规麻醉 深度催眠状态 无脑电信号 中度催眠状态 100 70 60 40 0 BIS 清醒 轻/中度镇静状态 深度镇静状态 常规麻醉 深度催眠状态 无脑电信号 中度催眠状态 100 70 60 40 0 BIS 疼痛评估 疼痛在儿童常常被低估，因为儿童不可以用语言来准确描述他们的疼痛感觉。 至今有各式各样的的评估方法，但尚没有一种统一的适合于儿童（特别是新生儿）的疼痛评估法。 如何发现儿童疼痛 父母的“翻译” 医护的“观察” 特殊的“工具” 儿童的“描述” 疼痛评估 （0~10分） （0~10 cm） （新生儿和婴儿） （6种面部表情） （1-7岁儿童） ICU患者疼痛评估 可交流者： VRS (Verbal Rating Scale, 描述性分级评分法) VAS (Visual Analogue Scale, 视觉模拟评分法) NRS (Numeric Ratin