溶栓治疗特殊治疗.docVIP

溶栓治疗 著名的GISSI和ISIS-2等大规模的临床试验已经充分说明了溶栓可以降低AMI病人住院 死亡率，并町改善远期预后从而证实了溶栓的治疗效益是显著的。冃前大量研究材料表明, AMI早期溶栓治疗可以缩小梗死面积及改善预示，也就是说，溶栓时间越提前，楝死范用似 乎越小，病死率越低，开展AMI院前溶栓治疗势在必行。目前，溶栓治疗H益向基层医院 普及推广。 1、 理论基础 冠状动脉粥样硬化斑块破损，随后血栓形成，使冠状动脉急性闭塞，是引起AMI的重 要原因。溶栓治疗的关键是激活纤维蛋门溶酶原系统形成纤维蛋白溶酶，使纤维蛋门凝块溶 解。（然而血栓溶解过程中，冇些凝血因了被激活能导致血栓再堵塞。为要使溶栓治疗后能 使血栓堵塞的血管溶开后保持持续通畅，因此溶栓治疗同吋应辅助抗血栓治疗①。） 斑块暴露内膜下组织激活血小板，使血小板粘附聚集于内膜暴露的胶原。与此同时，血 浆屮的凝血系统被激活，内源性和外源性凝血途径启动示经一系列酶解反M最终产生的凝血 酶将纤维蛋口水解，其纤维蛋口单体再聚合成纤维蛋口多聚体（纤维素）。纤维素和内皮下 的纤维连接蛋白共同使黏集的血小板牢固的黏附丁受损内膜表面。血小板黏集主要在管腔狭 窄部位斑块眾露的中膜上，血栓头部主要为富含血小板的白血栓②，在狭窄后的远端红细胞 沉积，其主要成分为红细胞，纤维蛋口，很少血小板的红血栓。 体内溶栓是体内纤溶系统各种成分相互作用的复杂过程。正常人纤溶系统处于低活性状 态或被抑制状态。当血液凝固或血栓形成的同时，纤溶系统亦开始启动。纤溶的基本过程分 为两个阶段，即溶酶原的激活与纤维蛋白的降解。其纤溶酶原的激活有两种途径：一种为组 织型纤溶酶原激活剂（tissue type plasminogen activator, t-PA）启动的纤溶途径。另一种途径 为单链尿激酶纤溶酶原激活剂（SCU?PA）启动的纤溶途径。两者疗效相似，均为纤维蛋白在 血管内形成后激活。然后通过卅动■放人效应①，促进纤维蛋白或血栓快速溶解。 2、 常用溶栓剂及比较⑥ 根据溶栓剂的作用方式可以分为肓接作用或间接作用激活纤溶酶原转变为纤溶酶，如尿 激酶（UK）,组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）直接激活纤溶酶原转变为纤溶酶④，而链激酶 则需先与纤溶酶原结合形成复合物再间接激活纤溶酶原。也口 J以分为纤维蛋白特界型和非纤 维蛋口特界型两人类。前者如组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）和单链球激酶纤溶酶原激活剂 （SCU-PA）可以选择血栓部位纤溶酶原起作用，对循环中的纤溶酶原无明显影响（但这种选 择性也是相对的），后者如UK、SK可使血液循环中和血栓处纤溶酶原激活，变成纤溶酶。（前 者效果优于后者） a） 尿激酶（Urokinase,UK） UK为由肾脏细胞合成的一种蛋白质,为一种丝氨酸蛋白酶,可从尿中提取。与SK 不同，UK属于宜接作用酶，但纤维蛋白原水平降低较SK轻，与SK—样，主要激 活循环中的纤维蛋白溶酶原，对血栓中与纤维蛋白结介的纤维蛋白溶酶原的激活能 力较低，循环中形成的纤维蛋白溶晦同吋抑制纤维蛋白形成的途径也为SK应用后 相同。UK无抗原性，不会引起低血压，对同一病人可重复应用。 由于其无抗原性、无致热原性、毒副反应小、来源丰富、价格相対较低，迄今是我 国主要应用笏物。 链激酶(Streptokinase, SK) SK为非酶类蛋白，由C组B溶血性溶血性链球菌在培养过程屮获得，它激活纤维 蛋白溶解系统是间接的⑤。其对血栓屮的纤维蛋白溶酶原转变为纤维蛋白溶酶的 作用则较小，故SK作用主要取决于循环血纤维蛋白溶酶原的水平。SK为一种外源 性蛋白，具有抗原性，可能诱发的中性抗体可持续数月，从而限制了该药的重复使 用。 重纟R链激酶(Recombinant streptokinase) 重组链激酶是通过DNA重组技术得到的一种蛋白质，即累马链球菌中含冇的可产 生链激酶的基因为质粒相结合，再转入大肠杆菌复制产生的蛋白质，分子虽:约为 47000D。可与人血浆中的纤维蛋白溶陆原结合形成激活物，使之转化为纤维蛋白 溶酶。 纟织型纤溶酶原激活剂(tissue type plasminogen activator, t-PA) t?PA是人体内衣小丝氨酸类蛋口酶，分子量约7000D,存在于心脏、子宫、肺等组 织中，血管内皮细胞是t?PA合成、贮存和释放的重要场所。 基因重组纤溶酶原激活剂(recombinant tissue type?plasminogen activator, rt-PA)冇 单链型和双链型，临床作用相同。rt-PA和犬然的t-PA相似。rt-PA产生的纤溶过程 是也纤维蛋口特界性的，仅引起非常有限的全身纤溶酶原激活和纤维蛋口原溶解现 象。rt-PA激活纤维蛋白溶酶原的作用强度与纤维蛋白水平冇关，即纤维