《住院病例》word版.doc

住 院 病 历 姓名 单位 性别 职业 年龄 住址 婚否 入院日期 民族 记录日期 籍贯 病史陈述者 主诉：发病部位，症状，持续时间，加重时间 现病史：起病时间、地点，急缓，有无前驱症状，有无原因或诱因，主要症状部位、性质、持续时间、程度、加重或缓解因素、病情发展与演变过程（起病后病情呈持续性、有无间歇发作，是否进行性加重、还是逐渐好转或缓解，是否有加重因素），伴随症状出现的时间、特点、演变过程，在外院的诊疗详细经过、做过何种检查、结果如何。用药的名称、剂量、方法、时间、药效如何等（对患者提供的药名、诊断、手术名称需加引号以示区别。）今为进一步治疗来我院就诊，门诊以“---病”收住院。发病以来，患者精神状态、饮食情况、睡眠情况、体重情况、二便情况。 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况。 过去史:平素身体（健康、一般、较差、残废或残疾），是否有急性传染病史，（按发病时间顺序、患病年龄、持续时间并发症、后遗症等记录，重点询问与现在疾病有关的病史，已确诊的可用病名记录，但应加引号）。幼年是否接种卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗。最近一次接种疫苗种类及接种日期。有无外伤史（包括外伤时间、原因、损伤部位、症状、治疗情况）。有无手术史，手术的时间、种类、方式、麻醉方法）。有无过敏性疾病和药物过敏史。 系统回顾 呼吸系统：有无慢性咳嗽、咯血、咳痰胸痛、呼吸困难、盗汗、体重减低，上述症状发生的时间、性质、程度、以及伴随症状。 循环系统：有无心悸、气短、心前区疼痛（疼痛发生的诱因、性质、持续时间、放射部位），有无呼吸困难、咳嗽、咳痰，有无水肿|（出现部位、发生顺序），有无腹水、头痛、肝区痛、头晕、晕厥，有无风湿热、心脏病、高血压、动脉硬化病史，女性患者询问妊娠、分娩时有无高血压、心功能不全等情况。是否用过洋地黄类药物，剂量时间、反应。 消化系统：有无食欲改变，有无吞咽困难、恶心、泛酸、嗳气，有无呕吐（发生的诱因、时间、次数，呕吐物的性质、量、颜色、气味），有无腹痛（部位、性质、时间、程度、发作时间、持续时间、规律性、季节性、缓解方法与饮食的关系），腹部有无包快（部位、大小、硬度、有无疼痛），大便次数、形状、有无粘液、脓血、有无里急后重。有无腹胀、腹泻、呕血、黑便史。有无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重有无改变，有无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系，以及有无精神因素的影响。 泌尿生殖系统:有无尿频、尿急、尿痛、尿中断、排尿困难、尿血、尿脓、尿混浊 、尿失禁、尿潴留，有无夜尿增多、尿量改变、尿的颜色改变（洗肉水样或酱油色）、水肿，有无腹痛（部位、性质、持续时间）、有无放射痛，有无性功能改变、遗精、早泄、阳痿、月经失调、异常生育史，有无高血压病史。 血液系统：有无疲乏、无力、头痛、头晕、耳鸣、眼花、心悸、气短、记忆力减退、食欲差、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、皮肤黏膜出血、忸血、呕血、尿血、便血、肝脾及淋巴结肿大、有无骨骼疼病史，有无贫血、传染病、寄生虫病及其他慢性病病史，家族成员有无出血性疾病病史。 内分泌及代谢系统：有无畏寒、发热、多汗、无力、头痛、视力障碍、、心悸、食欲异常、烦渴、多尿，性格、智力、性器官发育及性功能改变，有无产后大出血、结核病、高血压及手术史，骨骼、皮肤、毛发、甲状腺、体重有无改变，有无发育畸形、第二性征变化及性格改变。 神经系统：无头痛（询问头痛部位、性质和事件）、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱病史（如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等）。 肌肉骨骼系统：有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形病史，有无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪，四肢有无慢性溃疡、窦道、瘘管等。 个人史：出生地、居住地、居留时间（尤其是疫源地和地方性疾病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。职业、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间。起居与生活习惯、饮食的规律与质量。有无烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等。有无不洁性生活史、是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等。 月经史：初潮年龄，经量多少、是否规