《外科病历书写范》word版.doc

外科病历书写范文 普通外科病历 一、普通外科病历、手术记录及麻醉记 录书写要求 （一）普通外科病历书写要求 1．病史 详见一般病历内容及书写要求，但在体格检查后部应加“外科情况” 一项。如外科情况在腹部，则在腹部检查后面注明“见外科情况”。外科情况的记 录，要求详细、准确、实在。如描记创 口应记明部位、范围、大小、深浅、色 泽、分泌物性状、肉芽组织、上皮及周 围皮肤情形；描记肿块应记明部位、大 小、形状、硬度、移动度与周围组织的 关系；如为肿瘤，注意有无转移及引流淋巴结肿大等；描记腹膜炎时应记明视、 触、叩、听、直肠指诊等各种物理检查 所见，必要时绘图说明。须行紧急手术 者，术前应详细病程记录，术后补写病 历。 2．检验 血、尿常规检查须在入院后 24 小时内完成，急症应及时完成， 手术前的发热或病程中有特殊变化者，应随进检查。并按需要术前作出血时间、 血凝时间及血型鉴定等。如有可疑，应 作梅毒、艾滋病血清学检查。粪便于入 院后检查 1 次，需要时间再复查。 脏器功能的测定及特殊检查等按需 要进行。 创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等， 需要时送细菌涂片与培养（包括普通培 养与厌氧培养）、抗菌药物敏感测定和 涂片细胞学检查。 （二）手术记录书系写要求 1．手术记录 凡行手术的病例均应 书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写（应经手术者复核签名），内容包括患者姓名、住院号（或门诊号）、 手术日期、手术前及手术后诊断、手术 名称、手术者、助手及洗手护士姓名、 麻醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。 对手术经过，应系统、详细地记载，如 患者的体位、皮肤消毒、无菌巾（单） 铺盖，切口部位，方向、长度、组织分层解剖，病变部位所见及其处理方法（必 要时可绘图说明），切口缝合方法、缝 线种类，引流物位置、数量，创口包扎 方法，术中及毕业时患者情况，以及敷 料、器械的清点，术中用药、输液、输血等治疗，麻醉效果等，均应逐项记录。 病理标本应描述眼观所见情况，并注明 已否送往病理检查。 2．手术后记录 包括手术的主要情况、手术后病情的变化及主要处理措施。 （三）麻醉记录书写要求 1．凡施麻醉均须填写麻醉记录单。 2．麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前 按规定逐条填写，以便核对患者和掌握 整个手术麻醉过程的病情变化。 3．填写麻醉记录的要求： （1）麻醉前应记录 ①体格检查、 检验结果及各种特殊检查中所见重要情 况，术前的特殊治疗及其结果。②麻醉 前用药的药名、剂量、用法及疗程。③患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸， 必要时包括体温、心电图等。 （2）麻醉过程中应记录 ①麻醉诱 导是否平稳，不平稳时须记录其原因。 ②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻 醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药 用量。④椎管内阻滞时的穿刺部位和麻 醉范围。⑤患者体位和术中改变体位情 况。⑥麻醉过程中的重要治疗，包括输 液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。⑦手术的重要操作步骤，如开胸、开腹， 其他特殊事项，以及术中意外事件，如 大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。 （3）手术完毕时的记录 ①手术名 称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。②输液、输血、麻醉药总用量， 术终时患者意识、反射、血压、脉搏及 呼吸情况。 （刘瀚） 二、普通外科病历举例 入院记录 张素玉，女 58 岁，已婚，江苏阜宁 县人，汉族，供销社营业员。因右上腹胀痛 1 月伴黄疸半月，于 1991 年 4 月 5 日入院，当日记录。 患者自 3 月初起，感右上腹持续性 胀痛，向后背部放射，平卧时加重。半 月后出现巩膜及皮肤黄染，瘙痒，大便 呈陶土色，无发热，同时伴恶心，食欲不振，饭量由每餐 150g 减至 50g，乏力、消瘦，体重自发病至今减轻 5kg。在当地医院拟诊肝炎，用中药及对症治疗无效，黄疸进行性加重，来我院门诊以“阻塞性黄疸原因待查”入院。患者以往无上腹疼 痛发作史。无肝炎、血吸虫病史，无呕 血及黑便史。 平素身体健康 3 岁时曾患麻疹关发肺炎，5 周痊愈。4 岁曾患白喉并发咽肌麻痹， 9 发病后 1 个月痊愈。 岁时患菌痢， 便脓血，服中药后痊愈。否认其他传染 病史。幼年曾接种痘苗。前年春曾接种 五联制剂 3 针，以后每年 5 月注射三联 菌苗 1 针。 生于江苏阜宁县，未去过外地，无 血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。无食生肉史。做县城供销社营业员工作已 30 年，无毒物、放射性物质接触史。否认 肝炎、结核、麻风接触史。月经16 3～5 48，已绝经 10 年。1950 年结婚， 1959 年生 1 女。丈夫健在。 28～30 父 80 岁，平素健康，母 78 岁，有慢性咳嗽。有兄妹及女儿各一人，均健 康。 体格检查 体温 36.2℃脉搏 80/min 呼吸 18/m