深静脉血栓形成的诊断和预防指南(试行).docVIP

深静脉血栓形成的诊断和预防指南 深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)是血液在深静 脉内不正常凝结引起的病症，多发生于下肢，血栓脱落可引起肺栓塞 (pulmonary embolism , PE),合称为静脉血栓栓塞症(venous throboembolisin, VTE) o DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞 和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。为提高我 院对DVT的诊断和预防水平，特制订了 DVT诊断和预防指南。本指南 的内容用于协助我院临床医生在工作中处理相应的临床问题。本指南 并非唯一的临床处理流程。在具体临床实施过程中，应根据患者的个 体情况及家庭经济情况，对本指南内容进行相应的调整。 一、流行病学和危险因素： 目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原 因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性 因素(表1)和继发性因素(表2)。DVT多见于大手术或创伤后、长期 卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。 表1 DVT的原发危险因素 原发性因素 抗凝血酶缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 血栓调节蛋白 (thrombomodulin) 高同型半胱氨酸血症 蛋白c缺乏 V因子Leiden突变(活化蛋口 C抵抗) 纤溶酶原缺乏 异常纤溶酶原血症  抗心磷脂抗体 纤溶酶原激活物抑制剂过多 凝血酶原20210A基因变异 蛋白s缺乏 xn因子缺乏 表2 DVT的继发危险因素 继发性因素 损伤/骨折 血小板异常 脑卒中 麻醉（全麻） 高龄 手术（大手术，普通手术或腹腔镜 中心静脉插管 手术） 下肢静脉功能不全 休克、脱水、DIC、体温过低 经静脉内治疗 全身感染、败血症 静脉内药物滥用 制动 吸烟 恶性肿瘤化疗、放疗 妊娠/产后 肥胖 Crohn 病 急性心梗、心功能衰竭、急性呼吸 肾病综合征 衰竭 血液高凝（红细胞增多症， 长途旅行 Waldenstrom巨球蛋白血症） 口服避孕药 入住ICU （长期） 狼疮抗凝物 卧床休息（活动减少） 人工材料 二、下肢深静脉血栓形成（LEDVT）与妇产科手术的关系: 血液流速缓慢、高凝状态及血管壁损伤是DVT形成的三大因素。 妇产科手术与以上三大因素关系密切。 1 ?手术因素:盆腔内静脉丰富,膀胱、生殖器官、直肠三个系统静 脉彼此相通，形成盆底静脉丛，手术过程中容易出现血管损伤、出血, 一方面引起继发性凝血功能增强，另一方面血管损伤引起炎性细胞分 泌的白介素-1和肿瘤坏死因了增加，损伤血管内皮，激活外源性凝血 系统;麻醉作用下肌肉处于松弛状态，失去“泵”的功能，术后患者卧 床,活动减少，下肢血液回流缓慢，尤其是比目鱼肌内静脉窦的血流, 完全靠肌肉的收缩作用才能向心回流。因此,LEDVT多见于小腿深静 脉;术前肠道准备、术中失血失液、术后禁食、补液量不足导致围手 术期体内脱水，血液浓缩,血黏度增加。 肿瘤性因素：许多研究表明妇科恶性肿瘤术后是并发DVT的高 危人群，约有5%-20%的恶性肿瘤患者可发生血栓。原因为肿瘤细胞自 身可以丰成并释放促凝因子，或者刺激血管内皮细胞、单核-巨噬细胞 系统等释放促凝因子，导致血液高凝状态。 妊娠因素:妊娠期妇女体内雌激素总量明显增加，促进肝脏产 生多种凝血因子，同时妊娠末期体内纤维蛋白原大量增加，血液处于 高凝状态;此外，妊娠期子宫增大压迫下腔静脉，盆腔血管扩张、血流 缓慢。因此，孕妇LEDVT的发病率高于非孕妇女,剖宫产LEDVT的发病 率明显高于经阴道分娩者。妊娠合并VTE是造成孕妇死亡的主要原 因，妊娠发生VTE是正常妇女的四倍。 腹腔镜因素:腹腔镜手术形成C02气腹压力通常为12-15mniHg, 大大超过下腔静脉回流的压力2-5mmHg,导致下肢静脉扩张，血流减 慢。同时腹压增高还使膈肌抬高，胸腔压力增高,外周静脉回流阻力增 大。血管内压增高使得血管内皮发生微撕裂，胶原纤维暴露，诱发凝血 过程。腹腔镜手术过程中有时需采取头高足低位，也使得下肢静脉淤 滞明显加重。 三、 DVT的临床表现： 早期临床表现：下肢肿胀、疼痛、皮温增高,活动后加重，抬 高患肢可好转。偶有发热、心率加快。 体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常 或轻度淤血，重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端 动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部 位压痛(Homans征和Neuhof征阳性): Homans征：患肢伸直，踝关节背屈时，市于腓肠肌和比目鱼肌 被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为 阳性。 Neuhofs征(即腓肠肌压迫试验):刺激小腿肌肉内病变的静脉， 引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。 后期血栓机化，常遗留