PCI围手术期的管理.pptxVIP

PCI围手术期的管理 什么是PCI成功？血管造影成功-残余狭窄20%，TIMI血流3级操作成功-达到血管造影成功，住院期间无主要临床并发症(如死亡、心肌梗死、急诊CABG)临床成功-近期： 达到血管造影和操作成功，且心肌缺血症状和/或体征缓解-远期：长期维持近期临床成功的效果，持续6个月以上中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012目录1术前准备风险评估冠状动脉造影术前药物治疗 心理准备2术后注意要点抗栓治疗血糖管理血压管理血脂管理3特殊病人的PCI高龄患者PCI糖尿病患者PCI危险评分推荐用于PCI或CABG患者的危险分层评分评分标准评估危险的变量数验证结果推荐类型及证据水平临床冠造PCICABGEuroSCORE170短期和长期死亡率IIb BI BSYNTAX评分011量化冠脉病变负责程度IIa BIII BNCDRCathPCI80院内死亡率IIb B-STS评分402手术死亡率，卒中，肾衰竭，延长通气，胸骨深度感染，再次手术，发病率，住院天数6天或4天-I BACEF评分20选择性CABG的死亡率-II b C注：冠造：冠状动脉造影；ACEF：年龄/左心室射血分数(%)+1(如果血肌酐2mg/dl)危险评分和风险分层欧洲心脏危险评估系统( EuroSCORE)：用于预测外科手术死亡率。主要应用于血运重建的风险评估及策略选择。 1SYNTAX评分系统：是PCI人群术后MACE的独立预测因素，但不适用于CABG术后MACE的预测。可通过确定PCI术后高风险人群从而有助于选择最佳治疗策略。 2美国国家心血管注册数据库风险评分体系( NCDRCathPCI)：已得到了接受PCI患者的验证，仅用于PCI患者的风险评价。3美国胸外科医师协会评分( STS)及年龄一肌酐一射血分数(ACEF)评分：已经过外科手术患者验证，仅用于外科手术风险的评价。 4危险分层，为选择血运重建策略提供参考指南建议应用国际公认的危险分层评分模型预测心肌血运重建手术的死亡率及主要心脏不良事件的发生率，为选择血运重建的策略提供重要参考:1. EuroSCORE用于预测心脏外科手术死亡率3. 若患者三支病变合并其他疾患EuroSCORE属于高危(＞6分，预测死亡率＞10%)，CABG死亡率高，如血运重建十分必须，而病变可通过介入治疗完成，应选择PCI4. 若三支或左主干病变SYNTAX评分大于33分，而EuroSCORE属于低危，则CABG效果优于PCI，此时应选择CABG2. SYNTAX评分是对冠状动脉病变复杂性的评分，可预测三支或左主干病变PCI术后的心脏不良事件发生率冠状动脉造影 2. 直径狭窄小于50％，由于小冠脉阻力降低的代偿作用，即便运动也不会产生缺血，但可能会慢性进展或发生斑块破裂而形成急性冠脉事件1. 冠脉狭窄直径大于50％以上，运动可诱发心肌缺血，所以认为是有意义的病变3. 直径狭窄80％至85％以上者可引起静息时心肌缺血中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012冠脉病变的评价方法冠状动脉造影-对比剂肾病 心脏介入领域继“再狭窄”、“血栓”之后第三大难题危险因素包括:低钾血症血容量不足使用肾毒性药物高龄(年龄70岁) 肾功能不全* 糖尿病肾病 慢性心力衰竭 低蛋白血症、低血红蛋白血症72 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂*肾功能不全(Scr水平升高)，MDRD公式估算eGFR60 ml/(min·1.73m2)；卫生部心血管疾病介入诊疗技术冠状动脉造影-对比剂致急性肾损伤的预防和治疗措施基础肾功能评估改良MDRD公式估算的eGFR术前危险分层基础肾功能/病史/药物使用情况，识别高危患者水化增加肾血流量，减少肾血管收缩，减少对比剂在肾脏停留时间，减少管型形成。ACCF／AHA的UA／NSTEMI患者治疗指南及2011ACCF／AHA／SCAI的PCI治疗指南建议，接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施预防CI-AKI的发生。水化治疗控制对比剂用量避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂，肾功能正常的患者4~6ml/kg，总量不宜超过300~400ml，并充分水化。含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识2012冠状动脉造影-应用含碘造影剂患者的处理程序计算患者eGFR，评估GI-AKI的危险性eGFR30 ml·min-1·1.73m-2eGFR 30-59 ml·min-1·1.73m-2术前24h中止NSAID和其他肾毒性药物，建议术前48h停用二甲双胍，尽量不用襻利尿剂eGFR≥60 ml·min-1·1.73m-2住院治疗请肾脏病专科会诊部分患者透析准备其他措施同eGFR30-59 ml·min-1·1.73m-2的患者造影前后充分水化限制对比剂用量考虑给予药物治疗造影前后充分水化限制对比剂用量监测Scr和电解质，