学生身体健康情况调查表-龙宇中学.DOC

龙宇中学（含四所公办校）七年级学生身体健康情况调查表 尊敬的学生家长 您好! 学校为了准确掌握学生的身体健康状况,以便于有针对性的安排学生参加体育锻炼及其它活动,防止意外事件的发生，现将调查表发给你们，希望认真配合，如实填写，谢谢合作！ ?学生姓名：??????? 出生年月：?? ????? 家长姓名： ????????????? ?联系方式：???????????? ???????? 家庭住址????????????????????????????????????????????????? 一、□ 到目前为止身体状況一切正常。 二、个人疾病史： □01.心脏病 □02.血友病 □03.哮喘 □04.紅斑性狼疮 □05.重大手术 □06.糖尿病 □07脑血管 □08.肝炎（A,B,C,D,E ） □09.疝气 □10.精神疾病□11.肾脏病 □12.肺结核 □13.癫痫 □14.过敏物质 □15.癫痫 □16.低血糖 □17.其他 三、上列疾病： □已痊愈 □未痊愈，但目前不需治疗 □未痊愈，持续治疗中 四、因上述疾病，需特別注意事项： 五、因先天性疾病或意外引起的缺陷或残疾： 六、家族健康史：您的家人是否曾患有上述疾病或正在治疗中，请填上疾病名称： ,患者与学生关系： 。 既往重大疾病史? 否□??? 是□??? 详述：??????????????????????? 既往外伤史? 否□??? 是□???? 详述：?????????????????????????? 既往手术史? 否□??? 是□??? 详述：??????????????????????????? 过敏史 否□?? 是□?? 详述：?????????????????????????????????? 体质情况? 良好□?? 较弱□?? 详述：??????????????????????????? 能否正常参加体育课体能锻炼的课程：是□??否□?（给予体育老师的意见：??????????????????????????????????????????????? ） 参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）：能□? 不能□ 以上信息均为学生实际情况，已如实填写，在对应 □ 内打钩。本调查表于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。无论学生有无特殊疾病均请將此调查表交回。 家长签字：?????????? 学生签字： 班主任签字： ?班级 ????????填写日期： 2018年8月30日