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第四章医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，

负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医

疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全

管理和持续改进相关任务。

（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、

医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，

记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管理工作，

并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记

录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、

基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事

件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。

（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全

面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续

质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高

全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目

标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规

章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安

全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准

或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实

行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规

定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开

展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时

发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程

中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护

患者安全。

（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管

理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。

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四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）★

（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质

量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容

之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路

径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。

（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、

住院费用、药品费用、出院