临床药师培训招生简章-遂宁市中心医院.docVIP

附件2 遂宁市中心医院 中华医学会临床药师培训中心学员申请表 姓名 性别 民族 1寸照片 出生 年月 身份 证号 技术 职称 行政职务 单位通讯地址 邮编 邮箱 联系电话 现从事专业 培训专业 掌握何种外语 熟练程度 第一 学历 毕业时间 毕业院校 专业 学位 最后 学历 毕业时间 毕业院校 专业 学位 工作简历 起止年月 单位 主要论文/ 科研情况 （近五年） 开展临床药学工作简况 拟参加培训专业及希望达到的程度 本人签字 选送单位对进修生政治思想及业务能力的鉴定 选送单位意见 （盖章） 年 月 日 以下由接收单位填写 入学考核情况 药剂科意见 年 月 日 科教科意见 年 月 日 报道时间 备注：学员可先将电子版发送给培训基地联系人，报到时将盖鲜章后的纸质版交科教科注册。