广西壮族自治区职工因工伤残待遇审批表.DOC

广西壮族自治区职工因工伤残待遇审批表 单位名称： □本市自取 □外地邮寄 汇总单位编号： 下属单位编号： 经办人： 联系电话： 职工姓名 　 个人编号 　 出生年月 　 性别 　 身份证号 　 工伤发生时间 　 工伤申报时间 　 工伤认定时间 　 工伤认定书文号 　 伤残等级 　 护理等级 　 伤残等级鉴定时间 　 伤残等级 鉴定书文号 　 工伤诊断 　 医疗开始日期 　 医疗终结日期 　 单位意见： 　 　 　 工伤定点协议机构意见： 　 　 　 （盖章） 　 （盖章） 　 　 年 月 日 　 　 　 年 月 日 待遇类别 申报金额 　 核定支付金额