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质量管理案例分析 1 医学产生差错的非唯一性 风险等级 1 截至 (11/96): 英国发生1次献血后感染 高 HIV HCV 中 P输注细菌污染的血小 板引起败血症 低 一年内导致死亡 每日吸10支烟 很低 P 流行性感冒 最低限度 汽车交通事故 可以忽略 足球运动 铁路交通事故 2 3 4 5 6 10 10 10 10 10 10 雷击 1:x (log 比例) 2 1 英国国立卫生中心统计， Dr K Calman 1996 输血服务机构 差错和质量事故的产生原因 原辅材料 供应商 安全性 纯度 设备 有效性 不合格血 细菌污染 方法或技术 物理性损伤 环境 人员 献血者 3 输血存在的潜在风险 1. 献血者自身具有传染性病原体 的风险 1. 血液采集过程带来的风险 2. 血液制备过程带来的风险 3. 血液交付和临床使用过程中的风险 4 案例1-河南上菜县文楼村 • 由于非法采集血浆活动以及采浆不规范操 作所致艾滋病疫情