急性心肌梗塞诊治.pptVIP

调脂治疗 他汀类药物 ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位，他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能 ，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用。 降低ACS病死率和改善心肌缺血症状 ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用 介入治疗 目前临床研究结果提示在中高危患者倾向于采用早期干预策略； 对于非ST段抬高的低危ACS患者早期干预不一定获益，有可能增加与有创操作有关的并发症； 二级预防 调脂治疗 ACEI β阻断剂 抗心律失常 戒烟 降低体重 控制血压 抗血小板治疗 控制血糖 心血管疾病的二级预防至关重要！ 二级预防 强烈建议戒烟,同时避免在家庭或工作场所被动吸烟。戒烟需采取阶梯式的策略,通过劝告、评估、辅助等措施逐步实现,必要时可采用药物疗法(包括尼古丁替代和药物治疗)。 2007指南目标是血压140/90mmHg，在糖尿病或慢性肾脏病患者中应130/80mmHg。 高血压患者应调整生活方式——控制体重,增加体力活动,适量饮酒,限盐,增加新鲜水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入。可增加药物治疗,起初可使用β受体阻滞剂和(或) 血管紧张素转化酶抑制剂,必要时可加用其他药物如噻嗪类以达到目标血压。 二级预防 2007指南建议将低密度脂蛋白胆固醇(LDL2C) 降到100 mg/dl 以下[ 如果甘油三酯(TG) ≥200 mg/ dl ,非高密度脂蛋白(non2HDL2C) 130 mg/ dl ] ；建议减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入。 建议所有患者参加适当的体力活动或锻炼,并将运动次数由每周至少3～4次增加为每周至少5d。 调整生活方式和药物治疗使患者糖化血红蛋白( HbA1C) 接近正常。 二级预防 在没有阿司匹林抵抗、过敏或出血风险增加的情况下,植入支架的患者每日口服阿司匹林162～325mg应分别至少持续至术后1 、3 、6个月，之后应长期每日口服阿司匹林75～162mg；阿司匹林使用有禁忌的情况下,可考虑口服氯吡格雷75 mg/d 或华法林。 强烈推荐在所有伴有左室收缩功能不全(LVEF40%) 、高血压、糖尿病、或慢性肾脏疾病的STEMI恢复患者中、无限期地使用ACEI。 二级预防 建议所有心梗后、急性冠脉综合征、伴有或无心衰症状的左室收缩功能不全的患者无限期地使用，除非有禁忌证。 ST段抬高的心肌梗死 急性心肌梗塞的诊断要点 疼痛 持续地、不可缓解的绞榨样心前区疼痛，常呈进行性加重，伴放射痛 其他临床表现 胃肠道症状 低血压和休克 心律失常 心力衰竭 急性心肌梗塞的诊断要点 无痛性AMI在60～70岁患者中约占31%，其发生机理与冠脉狭窄形成缓慢、有较好侧支循环、老年人或糖尿病患者伴神经病变、冠脉突然完全闭塞时坏死区致痛代谢产物未能及时释放和/或某些危重并发症（如休克、严重心功能不全、致命性心律失常、脑血管意外等）掩盖了疼痛症状等相关。 急性心肌梗塞的诊断要点 不典型表现 AMI患者中，约三分之一仅有不典型临床表现，常出现于老年和/或糖尿病患者；其中25～35%可表现为无痛性MI，但多数病人被休克、心律失常、心力衰竭或脑血管意外等并发病掩盖了原发症状，甚至表现为猝死，极少数患者（5%）可无任何症状。 肩痛、牙痛、腹痛、头晕、休克、昏迷 急性心肌梗塞的诊断要点 体征 心电图表现 超急性期：T波高耸 急性期：ST段弓背向上抬高，与T波融合形成单相曲线，异常Q波出现 心肌梗塞部位的判定 ECG特征 AMI症状发生后数分钟心电图即可发生特征性变化，其典型表现为T波高耸→ST段上抬与高耸T形成单向曲线→ST段上抬、T高耸、损伤性阻滞→异常Q波、ST段上抬T波深倒置→异常Q波、T波倒置、ST段恢复至正常范围→异常Q波、ST段、T波正常或表现为慢性冠脉供血不足征象。 要注意非典型性的心电图变化， 有怀疑时，应每隔15—30分钟复查一次心电图。 急性心肌梗死引起的心力衰竭 急性心肌梗死引起的心力衰竭称泵衰竭，Killip心力衰竭分级如下： I级：无心力衰竭 (能平卧、无呼吸困难、无肺部罗音)，病死率为6％。 II级：有左心衰竭 (轻度呼吸困难、湿罗音在腋后线以下)，病死率为17％。 III级：有急性肺水肿 (不能平卧、明显呼吸困难、湿罗音达腋中线)，病死率为38％。 IV级：有心源性休克 (端坐呼吸、重度呼吸困难、腋中线以上广泛湿罗音)，病死率81％。 急性心肌梗死的鉴别诊断 胸痛是AMI时常见的特征性症状，但需注意与其他的心源性胸痛（心绞痛、严重主动脉瓣病变，二尖瓣脱垂综合征、肥厚型梗阻性心肌病、急性心肌炎、急性心包炎、夹层动脉瘤、乏氏窦瘤、胸主动脉瘤、肺动脉栓塞、肺心病、肺动脉高压、心脏神经官能症等）和非心源性胸痛（胸壁炎症、肿瘤、神经