综述假体稳定的髋膝关节周围骨折治疗.docVIP

综述：假体稳定的競膝关节周围骨折治疗 随看髄膝关节人工关节置换手术量的增加，競膝关节假体周围骨折的数量也在逐年上升。骨 质下降和感染会增加假体周围骨折的治疗难度。对于假体松动的假体周围骨折往往需要更换 假体进行治疗，而对于假体稳定的假体周围骨折则需要采用不同的手术方法和技巧进行处 理。 在近期的Current Orthopaedic Practice杂志上 來自美国华盛顿大学骨科的Alton教授就 髓膝关节稳定的周围骨折的最新进展，进行了详细论述，供国内同道参考。 全靓关节置换手术是治疗靓部终末期关节炎的常用方法。由于人口老龄化的发展，冇更多的 患者还是接受全僦关节置换手术治疗，而假体稳定的周用骨折的发生率也在逐渐上升，据文 献报道它的发牛?率介于0.1%?18%之间。有一项纳入接近24000例患者的单中心大型全 競关节置换的研究，在初次置换和假体翻修手术后的假体周围骨折发生率分别为1%和 4%o 根据骨折部位：位于锻臼还是股骨，对假体周围骨折进行初步分类，然后根据假体是否稳定 进一步分类。判断假体是否稳定对于术前计划非常关键，对假体松动的骨折进行内固定的治 疗就很容易出现失败。而是否进行假体翻修手术需要根据患者的功能需要來决定。 分型 僦关节周围骨折的最常用分型方法是Vancouver分型（温哥华分型）。该系统根据下述3 个因素进行划分：假体稳定性、骨折部位、剩余骨骼质量。根据骨折的解剖部位将假体周围 骨折分为3类，A型转子部骨折，B型假体柄远端周围骨折，C型假体柄远端骨折（表1 ）。 表1术后股骨假体周围骨折的温哥华分型 分型 亚型 描述 治疗方案 A AL 小转子骨折 保守（如果存在大块的内側皮质骨块则考虑进行切开复位内固定） AG 大转子骨折 牵引保守治疗（如果骨折移位大于2.5cm则考虑进行切开复位内固定） B B1 假体固定稳定 切开复位内固定联合或不联合皮质骨块植骨 B2 假体松动 采用长柄假体进行假体翻修手术 B3 假体松动合并 骨量差 假体翻修结合植骨加强或肿瘤型假体 C 假体柄远端 切开复位内固定 （1） A型骨折 股骨转了部假体周围骨折可以进一步分为人转了周围骨折和小转了周围骨折（分别涉及人转 子和小转子）。人转子周围骨折通常会出现人转子部位的骨质吸收，但是由于競部和人腿周 围肌肉的附着还是IF常稳定。而单纯的小转子骨折，只要骨折没有延伸进入内侧皮质远端都 可以选择非手术治疗。 （2） B型骨折 型骨折是发生在股骨假体柄远端周F同的佇折，根据假体稳定性可以进一步细分。B1型骨折 的股骨假体是稳定的，而B2型和B3型骨折的假体不稳定。B2型骨折周围骨量充分，B3 型骨折的周围骨量骨质较差。细致观察X线片，以确定是否存在假体松动（假体柄/骨水 泥?骨骼界面和假体柄?骨水泥界面的连续性透亮影）。如果怀疑存在假体柄不稳定，那 么在术屮需假体脱位，对股骨假体?骨骼界面的稳定性进行检查。假体翻修手术通常是B2 和B3型骨折的最佳治疗方法。 （3） C型骨折 C型骨折位于股骨假体柄远端，通常不会彩响假体的稳定性。根据骨折类型和骨折与假体 柄的关系，选择不同的切开复位内固定治疗方案。 危险因索 全競关节假体周围骨折的危险因素可以分为患者相关因素和技术因素两大类。 患者和关因素主要是骨骼质量。骨折的独立危险因素包括年龄增加和女性性别，它们容易造 成骨质卜?降。炎症性关节病会造成骨质下降，例如Paget病。此外，随着全競关节置换患 者年龄的上升，发生低能量摔伤的风险也会增加，从而增加假体周围骨折的风险。年轻、活 动度大的全觀关节査换患者受到高能量暴力也会造成假体周围骨折。 增加假体周围骨折的技术因素包括翻修手术、假体柄为股骨髄腔直径的匹配度（较大直径假 体柄置入较小髓腔的股骨）、术中暴力扩髓、在假体柄尖部进行植骨块的加压、压配型假体 柄的加压。 临床评估 在处理假体周围骨折时，除常规评佔病史和体格检查Z外，医生应重点了解股骨假体是否松 动。假体松动的指证包括：受伤前就存在人腿或懺部疼痛、从坐位换为站立或行走时的「启 动」痛以及功能降低的表现。假体相关的感染也应进行重点评估，因为它会対处理流程和治 疗方案选择造成重大影响。 实验室炎症指标（白细胞计数、血沉、C反应蛋白）为评估感染的标准检杳指标，但对假 体周围骨折患者常用处不人，因为无论是否存在感染，由于骨折的存在都会造成上述指标的 上升，具有较高的假阳性率（C反应蛋白假阳性率45%、血沉假阳性率31%）。 应了解患者的发热情况以及伤口愈合、伤口引流或者术后全身症状情况（发热、寒战、全身 乏力）。在病历中应对上述感染因素进行评彳占。当临床上高度怀疑存在感染的时候，应该在 影像指导下进行关节穿刺，对穿刺物进行革兰氏染色、白细胞计数，并进行至少5天的细 菌培养。术屮冰冻检查对于判断