工伤认定申请表填说明(样本).docVIP

（样　本） 不　填 不　填 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 1、单位申报填写单位全称并加盖公章 1、单位申报填写单位全称并加盖公章 2、个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名　 申 请 人： 工伤职工姓名受 伤 害 职 工： 工伤职工姓名 1、单位申报的填写 1、单位申报的填写“劳动关系” 2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等 申请人与受伤害职工关系： 1、单位申报的填写　单位实际通信地址2、个人申报的填写职工家属的通信地址 1、单位申报的填写　单位实际通信地址 2、个人申报的填写职工家属的通信地址 1、单位申报的填写经办人移动电话2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话 1、单位申报的填写经办人移动电话 2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话 日期先空着不要填写，材料准备齐全到窗口申请时，根据工作人员要求填写申 请 日 期：　　　年　　　月　　　日 日期先空着不要填写，材料准备齐全到窗口申请时，根据工作人员要求填写 郑州市人力资源和社会保障局　制 职工姓名 张　三 性别 男 出生日期 1985年6月5日 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 （受伤职工手机号） 家庭地址 河南省郑州市伏牛路315号XX小区 邮政编码 4500XX 工作单位 河南省天河制药有限公司 联系电话