莆田医疗保险年检申报表.DOCVIP

莆田市医疗保险年检申报表 申报年检年度： 年 填表时间： 单位名称 （盖章） 单位类型 □企业法人 □企业非法人 □机关法人 □机关非法人 □社团法人 □社团非法人 □事业机构 □个体 □民办非企业机构 □工会 □其他 法人代表或 负责人私章 证件号码 □身份证 □军官证 □澳门证 □台湾证 □出入证 □护照 □其他 经办人签名 居民身份证 经办人联系电话 （手机及办公电话） 成立日期 年 月 日 职工人数 人 主管部门机构名称 机关、事业、社团、国有企业填写 机构地址 办公电话 机构代码证号码 登记或批准机构 参保单位变更登记：请在变更项目栏中的“口”内打“√”，并将表中“原内容”及“变更后内容”填写清楚 变更项目 原内容 变更后内容 单位名称 □ 注册地址 □ 行政区划 □ 单位类型 □ 法人代表 □ 法人身份证 □ 注册号 □ 经办人 □ 经办人电话 □ 以下由医保中心填写 受理日期 受理人 审核人 单位领导 注：本表一式两份，单位、医保中心各一份。参保单位存在变更内容，应附加报送营业执照副本、批准成立证件或核准执照证件、组织机构代码证、银行开户许可证、法人代表身份证或其他合法证件、税务登记证副本及单位解散、破产撤销、合并的批文。