福建基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表.DOCVIP

福建省基本医疗保险异地医疗参保人员住院核对表 姓 名 性别 年龄 单位 就医医院名称 医院级别 入院日期 病 区 床号 住院号 出院日期 医疗保险卡号或 有效身份证明号码 电话（手机） 1、 2、 入院诊断 出院诊断 身份证（或医疗保险异地就医卡）复印件粘贴处 经核对，身份证件与住院患者一致。 经治医生（或科主任）签名： 200 年 月 日 经治医院医保办（医务科）盖章 （压左边证件复印件） 签名： 200 年 月 日 参保地（或就医地）医疗保险经办机构医疗管理部门核查意见： 部门负责人： 经办人： 200 年 月 日 200 年 月 日 说 明 参保人员住院治疗时，应在住院之日起3个工作日内填写本表。 在本省医保联网地区并持“全省统一就诊卡”就诊的，本表由收治医院报医疗地医保经办机构备案，作为医疗费用结算的依据。 除转外就医外，非持有“全省统一就诊卡”就诊的，入院3日内先传真到所属医保中心；报销时，本表随报销相关资料一并送所属地医保经办机构。（传真电话见背面）