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xxxxx医院 病区：xxx PAGE PAGE 5 查房日期： 查房主持人： 病历汇报人: 一、一般资料： 科别： 病室： 床号： 住院号： 患者姓名： 性别： 年龄：5 职业：退休 民族：汉 籍贯： 婚姻状况：未婚 文化程度： 宗教信仰：否认 病历叙述者：xxx（其兄） 可靠程度：可靠 入院方式：非自愿入院 入院时间： 病历记录时间： 入院诊断：偏执型精神分裂症 明确诊断：偏执型精神分裂症 参与查房人员：xxx全体护理人员 二、主观资料： 1.简要病史 主诉：凭空闻声、视物，疑心被害，自语、自笑28年余 现病史：病史不详，仅知患者于1990年（26岁）与家人打麻将，输钱后与兄争吵，并摔碎厨房的酱油瓶，家人将其关入卧室后，踹坏屋门，家人无法护理，次日送入“xxx”治疗，诊断：“精神分裂症”具体治疗不详。患者间断出现自语、自笑，手指在手心上写字，冲动毁物、疑心被害，凭空看见回龙观医院大夫来往自己头上打针，让其脑袋上长瘤，往身上喷铁屑等症状28年，曾先后5次住“xxx医院”，3次“xx医院”治疗，均诊断为“精神分裂症”，先后服用氟哌啶醇、氯氮平、利培酮片等药物治疗，均好转出院。出院后患者拒服药，病情波动明显，末次出院时间为2014年1月7日，因“xx医院”拆迁，转入我院治疗，后逐渐将药物调整为氯氮平片，利培酮口崩片治疗，因我院医保实时结算，办理周转手续，入院治疗。 既往史：患者在外院多次测血糖11.1mmol/L，诊断Ⅱ型糖尿病（具体不详），现服用盐酸二甲双胍，半片250mg 3次/日降糖治疗，近期复查空腹、餐后2小时血糖均控制在正常范围内。 患者在外院多次测胆固醇6.5mmol/L，诊断为高脂血症，经改善生活方式、血脂康胶囊降脂治疗，现血脂正常。 患者住我院期间曾出现大便干燥，排便不畅，诊断便秘，经改善生活方式、便通胶囊、芪蓉口服液等治疗，现无 便秘。患者住我院期间行骨密度监测示骨量减少，经金天格胶囊强骨治疗，现骨量基本恢复正常。 否认高血压病史，否认昏迷抽搐史，否认精神活性物质依赖史，否认冠心病史，否认肾病史， 否认肝炎病史及其密切接触史，否认结核病史及其密切接触史，否认外伤史，否认血制品输注史， 预防接种史按计划进行。 个人史：原籍出生，胞4行4，足月顺产，母孕期健康，婴幼儿期生长正常，适龄上学，成绩一般，顺读至高中 毕业，考入xxx大学后成绩渐差，大三时自行退学，待业1年余，后至现单位工作，能力一般，与同事关系 一般。吸烟史30余年，原烟量20只/日，现烟量6只/日， 否认饮酒史，否认外地久居史，否认血吸虫病疫水接触史，否认地方病或传染病流行区居住史，否认毒物、粉尘 及放射性物质接触史，生活规律，否认缺乏体力活动等不健康生活习惯，否认冶游史，否认性病史。 婚育史：未婚、未育 家族史：否认父母两系三代家族成员曾有精神病、癫痫、异常人格、痴呆及自杀史，否认近亲婚配史 否认家族性遗传病、传染病史，否认冠心病早发家族史，否认高血压家族史，否认糖尿病家族史。 否认其他躯体疾病遗传史。 过敏史：否认食物，药物及其它物质过敏史 2.生活状况及自理程度： 既往生活状况： 饮食：一日三餐，荤素搭配，主食四两，菜适量。饮水每日2000ml，以白开水为主 睡眠：每日睡眠8小时，夜尿2-3次，晨起精神好，午睡2小时 排泄：大便每2-3天一次，黄色成形软便，无排便困难 小便每日5-6次，黄色澄清尿，无尿急，尿频，尿痛等 现生活状况：无明显改变 自理程度：完全自理 3.心理社会情况： 病前性格：内向，孤僻，胆小，固执，不合群，无知心朋友 精神状况：神清，定向力完整，焦虑 对疾病认识： 了解□ 不了解□ 部分了解□ 完全了解□ 希望了解□ 不希望了解■ 对健康问题的认识和理解：患者认为能出院生活，就是健康 应对能力：遇小事，大事均自己解决。 周围环境人际关系：居住环境平房，环境一般，离医院近，与亲戚邻里关系差，不走动 其他：公费医疗，无经济负担 三、客观资料： 目前治疗： 盐酸二甲双胍片 250mg Tid 利培酮口腔崩解片 2mg Bid 胆宁片 5粒 Tid 氯氮平片 200mg Bid 口服 艾司唑仑 1mg Qn 头孢拉定胶囊 0.5g Tid