阳光农业相互保险公司团体医疗保险条款.PDFVIP

阳光农业相互保险公司 团体医疗保险条款 总 则 第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。 凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 第二条 被保险人应为一周岁至六十五周岁，身体健康，能正常学习、工作和生活的城 乡居民。但初次投保或本保险合同终止后续保时，患有下列疾病之一者，不能作为本保险合 同的被保险人：恶性肿瘤、白血病、心肌梗塞、严重心脏病 （心功能不全II级以上）、高血 压病 （III期以上）、肺心病、肝硬化、脑血管意外后遗症、慢性肾功能不全、再生障碍性 贫血。 第三条 投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体，其投 保人数必须占约定承保团体人员的80%以上，且投保人数不低于8人。 投保人在投保时，需向保险人提供被保险人名单一份，其中包括身份证号码、年龄、性 别、健康状况和受益人等项内容。 第四条 除另有约定外，本保险合同医疗保险金的受益人为被保险人本人。 投保人指定或变更受益人时须经被保险人书面同意。 投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的 人为受益人。 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更保险 金受益人。 被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照 《中 华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务： （1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的； （2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的； （3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。 受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在 先。 保险责任 第五条 在保险期间内，被保险人因意外伤害或本保险合同观察期满后 （续保除外）因 疾病在当地社会基本医疗保险机构或保险人认可的医院住院所支付的住院医疗费用，保险人 按当地社会基本医疗管理部门规定可报销的《药品目录》、《诊疗项目目录》及 《医疗服务设 施项目》的标准，作为实际合理的医疗费用和给付的依据，每一保险年度扣除100元免赔额， 1 按约定比例给付住院医疗保险金。 在保险期间内，被保险人不论一次或多次住院，保险人均按本条规定给付住院医疗保险 金，累计给付保险金达到住院医疗保险金额时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。 保险期间届满，被保险人住院治疗仍未结束的，本保险合同终止，保险人不再承担保 险期间届满后的给付责任。 对初次投保或本保险合同终止后未按期续保的被保险人均实行六十日的观察期，按期 续保者无观察期。 第六条 给付的范围和标准： （一）未参加当地社会基本医疗保险的被保险人，按照当地城镇居民基本医疗保险规定 可报销的 《药品目录》、《诊疗项目目录》及 《医疗服务设施项目》的标准，作为实际合理的 医疗费用和给付的依据。 （二）已参加当地社会职工基本医疗保险的被保险人，按照当地城镇职工基本医疗保险 规定可报销的 《药品目录》、《诊疗项目目录》及 《医疗服务设施项目》的标准，作为实际合 理的医疗费用和给付的依据。 （三）已参加当地社会居民基本医疗保险的被保险人，按照当地城镇居民基本医疗保险 规定可报销的 《药品目录》、《诊疗项目目录》及 《医疗服务设施项目》的标准，作为实际合 理的医疗费用和给付的依据。 第七条 本保险合同中的住院医疗保险金给付责任适用 “补偿原则”。若被保险人已从 其他途径(包括工作单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等)取得补偿，保险人 在住院医疗费用保险金额内仅对剩余部分承担保险责任。 责任免除 第八条 因下列原因造成被保险人支出住院医疗费用的，保险人不负给付保险金责任： （一）投保人、被保险人的重大过失或故意行为； （二）被保险人打架、斗殴及因被保险人挑衅或故意行为而导致的被袭击或被谋杀； （三）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；