湖南科技大学科技成果转化审批表.DOCVIP

PAGE2 / NUMPAGES2 湖南科技大学科技成果转化审批表 成果名称 成果类型 1专利技术（ = 1 \* GB3 ①发明 = 2 \* GB3 ②实用新型 = 3 \* GB3 ③外观设计◎申请权） 2计算机软件著作权3植物新品种4生物医药新品种 6集成电路布图7专有技术 所有权人 1、湖南科技大学2、其他共有权人： 知识产权号 有效与期限 转化方式 1转让2许可 3作价投资（作价入股） 转化预收益 万万元 收益方式 1现金 2股权 受让单位及 法定代表人 法人单位全称： 法定代表人姓名： 联系电话： 法定代表人身份证号码： 主要完成人 身份证号码 联系电话 所在二级单位 其他完成人及身份证号 其他完成人亲笔签字 成果依托科技项目情况 （可附页） 特别申请等情况及说明 是否关联 交易 承 诺 是否为关联交易：是□ 否□ 如果是，须提供书面说明。 确认该科技成果转化没有侵害其他单位或个人的合法权益。本人及其他完成人包括我们的直系亲属，与受让单位不存在特殊利益输送，亦不取得任何不当利益。特此承诺。 承诺人签字： 日期： 年 月 日 单位意见 单位盖章 该科技成果是否客观真实： 是否在有效期内： 所有权人是否准确全面： 完成人是否完整： 是否同意按申请方式及预收益数额与计划进度转化： 有无其他意见： 单位审核人签字： 日期： 年 月 日 单位负责人签字： 日期： 年 月 日 单位盖章 科技处意见 科技处盖章 （按制度确定应该由学校哪个机构审批该科技成果转化，科技处或领导小组或校长办公会，选填其中之一） （科技处会议决定的审批意见，或报请领导小组或校长办公会审批的审核意见） 会前审核人签字： 日期： 年 月 日 处长签字： 日期： 年 月 日 单位盖章 科技处 备注栏 该科技成果的账面价值： 元。填写人： 此表按填写说明填写，限2页，须双面打印。一张表只填一项成果。 本表电子表及签署意见、签字盖章的纸质表由科技处存档备案。