病历质量在医疗质量管理中作用.pptVIP

* * 建立健全病案质量控制管理组织构架 建立院领导——医务处、质控中心、护理部主任——临床科室主任——质控员四级架构电子病历质量监控体系， 成立了医院层面的病案管理委员会，由院领导任主任委员，医务处、质控中心、护理部主任任副主任委员，相关职能部门负责人及各临床科室主任担任委员。 职责：每位委员定期收集临床上有关病历质量管理方面的问题并提出合理的改进意见或建议。医院级病案管理委员会每月活动一次，进行全院各科室病历质量的评价，特别重视对病历内涵质量的审查。 深入临床一线随机抽查现运行病历，发现问题当场反馈，并让临床陪同检查的医生签字确认，负责反馈给本科室相关责任医生，限期整改。 每个临床科室成立质控小组，以科主任、护士长、科助理和高年资主治医师以上职称的业务骨干为成员，科主任负责制，高年资主治医师任病案质检 科室质控小组每月均有针对病案质量管理的活动记录。 病案质检员每月负责检查本科室在院运行病历和与业务相关科室的病历各10份。 病案室质检员分片负责有关科室每月出院的终末病历，对每份病历进行审核把关，发现问题，及时要求临床医生整改。 * * * * 修订电子病历质量管理制度 卫生部《病历书写基本规范（试行）》2002年版、卫生部《病历书写基本规范》2010年版、卫生部《电子病历基本规范（试行）》2010年版 江苏省《病历书写规范》第四版、江苏省住院病历质量缺陷检查标准（2009年版） 江苏省《电子病历基本规范实施细则（试行）》（将要下发） 相关的法律法规、部门规章 自2003年应用电子病历以来，先后多次修订病历质量管理制度。病案质量管理与当月科室综合目标效益奖挂钩。坚决杜绝出现丙级病历。 * * * * 加强对各级医生的培训 注重对新分配、新调入医师及进修医师入科前的有关病历书写知识及技能培训，严格准入制度。上岗前病历书写培训后，即进行书面考试，指出问题病历的错误并提出修改意见。 考试合格后方可进入临床学习工作。考试不合格者，责令其到质控中心接受特别培训，培训后再次考试，直至合格后方允许进入临床。 对于临床工作中由于责任心不强，书写病历屡犯低级错误或是出现重大缺陷的当事医师，也责令其到质控中心接受培训。考试合格后回科室工作 * * * * 加强网上实时质量监控 我们自2006年2月开始实施运行病历质量的网上实时监控。 针对手术科室和非手术科室工作的不同特点，有所侧重。 分别对重点科室、重点医师进行密度不同的实时监控。 对出现错误频率较高者，进行当面交流，令其整改并且跟踪监控 * * * * 加强病历的安全性管理 在管理层面,对医师等级权限进行设置； 系统层面,建立安全日志,记录每位医师登陆和退出时间、打开文件、书写、修改、保存、签字等操作，并保持每次修改痕迹在服务器中。对查阅、输入、修改电子病历要有严格的分级授权,以保证电子病历的安全性。 系统保证电子病案信息的存储、查询、统计、数据交换、数据备份等等,以及在被破坏的情况下及时恢复。 一旦病人出院办理完相关的出院手续后系统自动关闭病历书写和修改功能。 打印出的纸质病历在病人出院后2个工作日内送交病案室保存。 * * * * 加强病历的安全性管理 逐级限定医护人员的操作权限 对没有执业医师资格的人员只授予书写病历权限 允许住院医师修改自己书写的病历和实习医生书写的病历 主治医师可以修改下级医师的病历 高级职称的医师具有修改本科室医师书写的在院病历 对于工号密码管理不善导致出现错误，视情节分别给予罚款、暂时停其电子处方权限等等 突击检查，网上监控 * * * * * * 病历质量在医疗质量管理中的作用 东南大学附属中大医院 杨 莉 Email: yangli2628@126.com Tel: 025O） * * 内容 病历质量管理中存在的问题 病历书写常见的问题 病历质控评价体系上面临的问题 质控人员梯队建设上面临的问题 电子病历系统应用过程中面临的问题 解决病历质控问题的措施探讨 * * 依据： 卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号） 卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号） 卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕130号） 卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医政发〔2002〕193号） 卫生部《关于印发〈电子病历系统功能规范（试行）〉的通知》（卫医政发〔2010〕114号） 江苏省《病历书写规范》（第四版） 《江苏省实施〈电子病历基本规范（试行）〉细则》（苏卫医〔2010〕57号） 《江苏省电子病历试点工作方案》（苏卫医〔2010〕121号） 《江苏省医院电子病历系统评价标准与细则（试行）》(苏卫办医〔2011〕92号 )