宅内排水设备関连申请书-流山.DOC

第1号様式（第４条関係） 排　水　設　備　計　画　確　認　申　請　書 年　　月　　日 　（宛先）流山市上下水道事業管理者　　　　　　 　　　　　　住所又は所在地 　　　　　　　　　　　　　　申請者　 eq \o\ad(氏名又は名称,　　　　　　　)　　　　　　　　　　　 eq \o\ac(?,印) 　　　　　　　　　　（法人にあっては代表者氏名） 　　電　話 　流山市下水道条例第６条第１項の規定により、次のとおり申請します。 申請区分 新設?増設?改築 設置場所 流山市 使用者 住所又は所在地 氏名又は名称 (法人にあっては代表者氏名） 工事予定期間 　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日 用途区分 一般家庭用?業務用(業種　　　　　)?その他(　　　　　) 使用水区分 市水道?井戸兼用?井戸 固着区分 公共ます（新?既）?私ます 排水面積 ㎡ 排水戸数 戸（　　階） 排水人員 人 排水量 （1日平均） 　　　　ｍ３ 利害関係人の承認 土地所有者 住所又は　　　　氏名又は名称　　　　　　　　 eq \o\ac(?,印) 所在地　　　　　（法人にあっては代表者氏名） 家屋所有者 住所又は　　　　氏名又は名称　　　　　　　　 eq \o\ac(?,印) 所在地　　　　　（法人にあっては代表者氏名） 排水設備 所有者 住所又は　　　　氏名又は名称　　　　　　　　 eq \o\ac(?,印) 所在地　　　　　（法人にあっては代表者氏名） 添　 付　 図 　書 １　案内図　　　　４　構造図 ２　平面図　　　　５　配管立図 ３　縦断面図 施　　工　　者 （指定下水道工事店） 指定番号第　　　　　　号 住所又は所在地 氏名又は名称 （法人にあっては代表者氏名） 電話　　　　　（　　　） 注　２人以上の共同の排水設備である場合の申請者は、その代表者を記載すること。 平成　　年　　月　　日 　（宛先）流山市上下水道事業管理者 　　　　　　　　　　　　　　　住　所 　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　印 既設排水管等の使用承諾書 　申請地　流山市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　の 排水設備の公共下水道への切替工事に際しては、既設排水管?既設ますを使用し、公共下水道に接続することを承諾します。 　なお、既設配管等を使用することにより、排水管等の管理に不都合が生じた場合も当方において対処することを申し添えます。 　また、上記申請地の公共下水道への接続工事は、下記の指定工事店が施工します。 記 　　　　　　　　　住　所 指定工事店　　 　　　　　　　　　名　称 第１６号様式（第１５条関係） 公共下水道使用開始等届 年　　月　　日 （宛先）流山市上下水道事業管理者　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所又は所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 eq \o\ad(氏名又は名称,　　　　　　　) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては代表者氏名）　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話 　流山市下水道条例第１２条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。 届出区分 開始?休止?廃止?再開 使用場所 流山市 用途区分 一般家庭用?業務用（業種　　　）?その他（　　　　　） 確認通知年月日 　　年　　月　　日 下水番号 第　　　　号 開始等年月日 　　年　　月　　日 市水道お客様番号 検査年月日 　　年　　月　　日 使用人員 　　　　　人 使用水区分 市水道?井戸兼用?井戸?その他（　　　　　　　） 使用者変更の場合 新使用者 旧使用者 備考 第４号様式（第５条関係） 排水設備等工事完了届 年　　月　　日 　（宛先）流山市上下水道事業管理者　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地 　　　　　　　　　　　　　　申請者　 eq \o\ad(氏名又は名称,　　　　　　　) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては代表者氏名） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話 　流山市下水道条例第７条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。 区分 　　　新設　?　増設　?　改築 設置場所 流山市 確認通知年月日 及び下水番号 　　　　　年　　月　　日　　　第　　　　　　号 工事完了年月日 　　　　　年　　月　　日 使用開始予定年月日 　　　　　年　　月　　日 eq \o\ad(施工者,　　　　　　　　　) （指定下水道工事店） eq \o\ad(指定番号,　　　　　　　)　第　　　　　　号 住所又は所在地 eq \o\ad(氏名又は名称,　　　　　　　) （法人にあっては代表者氏名） 電　話　　　　　　（　　　） 備