水俣病総合対策医疗事业.DOC

様式2(新潟版) 　　魚 介 類 摂 取 等 申 立 書 １　昭和46年12月31日以前の居住状況 居　住　時　期 住所 職業 出生から　　　　　　 昭和　　年　 月　 日 昭和　　年　 月　 日～昭和　　年　 月　 日 昭和　　年　 月　 日～昭和　　年　 月　 日 昭和　　年　 月　 日～昭和　　年　 月　 日 昭和　　年　 月　 日～昭和　　年　 月　 日 ※　阿賀野川流域地域に居住歴のない方は、その地域との関わりを以下に記入してください。 (1)　関わりのある地域の名称　　（　　　　　　　市?町　　　　　　　　　　　　　　） ※可能であれば字名迄、ご記入下さい。 (2)　内容　　　　　　ア：仕事に行った　 イ：学校に行った　 ウ：知人?親戚の所に行った エ：買い物に行った オ：その他（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　） (3)　回数　　　　　　１年に（　　　）ヶ月程度，又は１月に（　　　）日程度行った。 ２　昭和46年12月31日以前の魚介類摂取状況 １ 主な入手 方　　法 (1)自家　(2)親戚　(3)知人　(4)行商人　(5)その他（　　　　　　　　　　　　　） ※(2)～(5)の場合、その方の住所、所在地（可能であれば字名迄）を、以下にご記入ください。 （　　　　　　　　　　　市?町　　　　　　　　　　） ２ 摂取状況 (1)毎日　　　　　朝　?　昼　?　晩　　　（　　　　　　）（尾?グラム） (2)　　　日おき　朝　?　昼　?　晩　　　（　　　　　　）（尾?グラム） (3)殆ど食べなかった ３ 摂取した 魚介類の種類 (摂取した量の多い順に記入してください。) １(　　　　　　　　　)　２(　　　　　　　　　)　３(　　　　　　　　　) ４(　　　　　　　　　)　５(　　　　　　　　　)　６(　　　　　　　　　) ４ 家族等の 漁業協同組合 加入の有無 （本人、家族、親戚等） (1)有　①加入者氏名：　　　　　　　　（申立者との関係　　　　 　　　　　　） 　　　 ②漁協名： 　　　 ③加入期間：昭和　　年　　月～昭和?平成　　年　　月 (2)無 ５ 家族等の 水俣病認定、 医療手帳?被害者手帳対象状況 水俣病認定者　　　(1)有　（　　　　　　　　　　　　）　(2)無 医療手帳所持者　　(1)有　（　　　　　　　　　　　　）　(2)無 被害者手帳所持者　(1)有　（　　　　　　　　　　　　）　(2)無 ※「家族等」には，親戚，知人，行商人等を含み，可能な範囲で御記入下さい。 また上記の水俣病認定者等には、亡くなられた方や失効された方も含みます。 １～５については、該当するかっこの番号に○をつけて下さい。 居住状況及び魚介類の摂取状況について、上記のとおり相違ないことを申し立てます。 住　所申立者 住　所 申立者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印 住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 代理者　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　（本人との関係　　　　　） 　　　　　　連絡先〔　　　　　（　　　　　）　　　　　〕　　　　　 平成　　年　　月　　日 住　所 　　　　　　　　　　　　　　　　申立者 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ※代理者が記入する際は、ご本人から聞き取った内容をご記載ください。新 潟 県 知 事　　 ※代理者が記入する際は、ご本人から聞き取った内容をご記載ください。