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附件1 煤矿来宾入井安全状态确认卡（非专业）（样表） 编码： 姓 名 入井类型 检 查 □ 工作单位 参 观 □ 其 他 □ 入井证编号 联保人 定位仪 （卡）编号 入井时间 年 月 日 时 类 别 安全确认项目 确认栏（请在“□”内打“√”或“×”确认） 常规确认 参加入井安全培训 □ 熟悉现场避灾路线 □ 了解矿井主要灾害 □ 能正确使用自救器 □ 没有携带照相机、摄像机及手机等非防爆电器设备 □ 未携带易燃、易爆及点火物品 □ 精神状态 体温正常（可申请用仪器检测） □ 未因血压导致身体不适（可申请用仪器检测） □ 未饮酒（可申请用仪器检测） □ 没有小伤小病 □ 精神状态饱满，没有疲劳、困乏状态 □ 劳动防护用 品安全确认 矿帽、工作服、脚靴穿戴整齐，没有穿化纤衣服 □ 矿灯完好 □ 乘坐运输工 具安全确认 能够适应本矿井的交通工具（罐笼、轨道车、无轨胶轮车、猴车等） □ “三计”自检或抽查结果 体温 血压 酒精 是否符合入井条件 信息员签字 　 升井时间 年 月 日 时 联保人签字 注：1、“三计”自检或抽查结果一栏没有进行检测和抽查的不填写； 2、编码、是否符合入井条件、升井时间由信息员填