质量管理工具降低药品调剂差错PDCA案例.pptx

降低药品调剂差错率药剂科ppt课件F-发现问题ppt课件2014年12月7日，药剂人员丙戊酸镁错误发成丙戊酸钠片，遭患者投诉；2015年5月7日，药剂人员少发6袋安康颗粒，病人发现后补发药品；2015年5月25日，奥美拉唑胶囊错发奥美拉唑镁肠溶片，护士发现后调换药品；2015年6月8日，阿普唑仑错发成艾司唑仑片，医生发现后调换药品。调剂差错导致的影响ppt课件2015年7-10月调剂差错率统计表月份调剂处方数调剂差错数差错率2015年73%2015年828%2015年927%2015年1028%合计1255013580.29%ppt课件2015年7-10月调剂差错率分析表ppt课件调剂差错原因统计分析表 出错原因日期遗漏 品种数量 错误相似 药品位置 相近一品 多规剂型 错误合计2015年7月402811358952015年8月353210540862015年9月36329280872015年10月3732891390合计14812438191811358ppt课件调剂错误原因柏拉图ppt课件O-成立CQI小组职务姓名职称/职务分工组长陈彥住院部药房组长布置改进任务，主持小组会议，形成制定实施制度及流程并与质管办保持沟通联络员李优明主管药师收集汇总资料并进行初步分析反馈给组长，参与部分改进措施组员余翡药剂师协助组长工作，负责收集数据施先平药剂师陈宗妹药剂师刘三妹药剂师ppt课件C-明确现状抽签决定排药病区护士核对口服药15点护士取口服药药剂师排口服药药剂师核对口服药药品无误药品有误，记录药剂师排注射药品护士来药房补药14:30护士核对注射药后取药病人服药ppt课件U-原因分析ppt课件2015年11月4日17:00时在药剂科办公室召开原因分析会ppt课件绘制鱼骨图ppt课件不能在规定时间改好医嘱药品人员查对制度医生常用药品存在一品多规情况药品调剂出错原因分析责任心不强药片外形、颜色相同护士药剂人员易混淆药品警示标签未及时更新药片小，多发或漏发护士3点下班，催促药房发药人员不足药房发药清单与医嘱单不符无自动排药机调剂流程欠规范核对制度执行不到位医院管理系统不完善排药高峰期在中午12-2点，药剂人员易犯困无奖罚制度医嘱生成出差错登记制度未规范调剂人员视疲劳未及时补充拆零药品，临时剥药影响制度其它ppt课件要因分析ppt课件设置目标值目标值ppt课件S-选择流程改进的方案抽签决定排药病区护士核对口服药15点护士取口服药药剂师排口服药药剂师核对口服药药品无误药品有误，记录药剂师排注射药品护士补药14:30护士核对注射药后取药重点核对品种数量增加登记差错病人服药ppt课件S-选择流程改进的方案改进措施ppt课件P-计划降低药品调剂差错率计划拟定表?月份步骤2015.102015.112015..122016.12016.22016.32016.42016.52016.62016.72016.82016.102016.102016.112016.12负责人选定主题?????????刘石宝陈彦计划拟定?????????陈彦 李优明现况分析?????????陈彦 李优明讨论对策?????????陈彦 李优明实施改进方案?????????陈彦数据收集?????????李优明确认效果?????????陈彦制定标准?????????刘石宝ppt课件D-实施阶段ppt课件更改排药流程缺点：抽签决定排药病区ppt课件拆零药品准备不充分，排药时要零时剥药品。同时抽到两个病人多的病区，排药人员工作量大，排药时间明显加长。药剂人员心情波动性大，影响排药准确率。更改排药流程排班表固定排药病区优点：ppt课件平均分配工作任务。四天排药同一个病区，熟记病区用药特点。针对病区用药习惯，提前准备好拆零药品。缩短排药时间，有宽裕的时间核对药品。认真调剂药品ppt课件更改核对方法两人互相交叉核对四人循环核对ppt课件核对人员为上一周期排药人员ppt课件认真核对药品ppt课件创意发药清单夹，改善视疲劳原发药清单放置桌面改进为发药清单竖立ppt课件病区早药杯不够ppt课件药房备用药杯ppt课件医院管理系统不完善ppt课件加强与科室沟通ppt课件易混淆药品品种多完善标识合格率ppt课件完善易混淆药品标识合格率ppt课件完善易混淆药品标识合格率ppt课件完善易混淆药品标识合格率ppt课件易混淆药品标识合格率100%ppt课件修订药剂科奖惩制度（2016.2.5）ppt课件ppt课件ppt课件ppt课件ppt课件责任心不强加强培训，提升业务技能ppt课件规范各种登记本ppt课件调剂台检查ppt课件C-检查1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 处方数317682