珠海社会保险参保人死亡待遇申请表2018-005.DOCVIP

QR-YL-0014 珠海市社会保险参保人死亡待遇申请表 死者姓名 公民身份号码 性别 死亡时间 申请人姓名 与死者亲属关系 □配偶 □父母 □子女 □祖父母 □外祖父母 □孙子女、 □外孙子女 □兄弟姐妹 申请人 公民身份号码 联系电话 申请待遇项目 □城镇职工基本养老保险死亡待遇 死者是否已领取养老金 □是 □否 □城乡居民基本养老保险死亡待遇 □失业保险死亡待遇 □工伤保险因工死亡待遇 是否申请结算养老个人账户 □是 □否 供养亲属信息 姓名 性别 年龄 亲属关系 住址 联系电话 有无工资、养老金或其他生活来源 声 明 1.本人作为死亡人员的亲属代表，申请领取社会保险参保人死亡待遇，保证将如实告知其他亲属所享有的权利，依法处分所领取的待遇。因已领取的待遇处分所引发的法律纠纷，由本人负责处理并承担相关法律责任。 2.本人了解《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规关于申领丧葬补助金和抚恤金的规定，代表死亡人员遗属保证不在珠海和外地重复申领丧葬补助金和抚恤金，如有多地重复申领丧葬补助金和抚恤金的行为，本人和其他遗属愿意承担一切法律责任。 3.本人确认所填写内容、提交资料均属实；如有不实，愿意承担一切法律责任。 申请人签名： 代办人签名： 年 月 日 反欺诈法律提示：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险死亡待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。 备注：1.请在选项内容□中打“√”，申请人签名栏须申请人本人亲自签名。 2.“供养亲属信息”栏，仅限申请城镇职工基本养老保险死亡待遇（已领取养老金人员）和工伤保险因工死亡待遇的填写，申请其他待遇的无需填写。供养亲属范围根据《因工死亡职工供养亲属范围规定》确定。 办 理 须 知 一、申请社会保险参保人死亡待遇须填写《珠海市社会保险参保人死亡待遇申请表》，同时还须提供如下资料： 1.申请人居民身份证或社会保障卡原件； 2.参保人死亡证明原件（居民死亡医学证明书、火化证明、殓葬证、因死亡注销户口证明、法院宣告死亡的生效判决书等材料之一）；申请因工死亡待遇，所提交的《工伤认定决定书》中已确认因工死亡的可不必提交本项材料。 3.申请人与死者的亲属关系证明原件（结婚证、户口薄、公安机关出具的亲属关系证明、亲属关系公证书、出生医学证明等材料之一）； 4.申请人或死者在建设银行、工商银行、中国银行、农业银行、交通银行、光大银行、华润银行、广发银行、农商银行之一开设的存折或借记卡原件； 5.如死者的兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女作为申请人的，申请人须提供死者无配偶、父母、子女的书面声明和承诺； 6.申请人委托代理人代为申请的，须提供代理人的居民身份证或社会保障卡原件； 7.申请工伤保险因工死亡待遇的，须提供《工伤认定决定书》（基金中心存联）； 8.申请城镇职工基本养老保险死亡待遇（已领取养老金人员）和工伤保险因工死亡待遇并有供养亲属的，还须提供以下资料： 8.1供养亲属居民身份证或社会保障卡原件； 8.2供养亲属与死者的亲属关系证明原件（结婚证、户口薄、公安机关出具的亲属关系证明、亲属关系公证书、出生医学证明等材料之一）； 8.3供养亲属在建设银行、工商银行、中国银行、农业银行、交通银行、光大银行、华润银行、广发银行、农商银行之一开设的存折或借记卡原件（申请基本养老保险死亡待遇的可不必提交本项资料）； 8.4供养亲属所在地乡（镇）以上人民政府或街道办事处出具的供养关系证明（证明供养亲属依靠死者生前提供主要生活来源）或者供养关系公证书； 8.5供养亲属完全丧失劳动能力的，还需提供劳动能力鉴定委员会完全丧失劳动能力的鉴定结论原件。 9.申请城镇职工基本养老保险死亡待遇的，如死者为机关事业单位不纳入改革范围人员（含改革前已退休的合同制工人、非在编在册职工等），还需提供由原单位出具的不纳入改革范围的身份确认证明。 台港澳及外籍参保人参照上述要求提供有关证明材料，有关材料需相关部门证明或办理公证的，按国家有关规定办理。 二、注意事项： 1.死者属因工死亡的，按工伤保险规定发放待遇；因病或者非因工死亡的，按养老保险或失业保险的规定发放待遇。失业人员死亡，其近亲属同时符合领取失业保险和基本养老保险死亡待遇条件的，丧葬补助金不重复支付，其他抚恤待遇按各自标准分别计发。死者在本市同时存在