申请开办药店提供证明材料材料登记表.DOCVIP

申请开办药店提供证明材料登记表 企业名称： 序号 应提供材料 提供原件 原件数量 提供复印件 复印件数量 核对人确认签字 1 企业法定代表人学历证书 □ □ 2 企业负责人学历证书 □ □ 3 质量负责人（质量管理人员）学历证书 □ □ 4 企业法定代表人执业资格证书、职称证书 □ □ 5 企业负责人执业资格证书、职称证书 □ □ 6 质量负责人（质量管理人员）执业资格证书、职称证书 □ □ 7 企业法定代表人暂住证明 □ □ 8 企业负责人暂住证明 □ □ 9 质量负责人（质量管理人员）暂住证明 □ □ 10 拟设营业场所地理位置图 □ □ 11 拟设仓库地理位置图 □ □ 12 提供材料和相关证明文件真实有效性保证书 □ □ 13 质量负责人（质量管理人员）未在其它单位兼职保证书 □ □ 14 □ □ 15 □ □ 16 □ □ 17 18 19 20 以上材料由申请人填写，根据应提供材料名称，填写本人提供的材料的具体名称和数量，并按照原件或复印件在□内打√，例如 eq \o\ac(□,√)，如无则不填。 填写人（签字）： 填写日期： 年 月 日 核对人（签字）： 核对日期： 年 月 日