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产后大出血及心理护理 产后出血的发病原因依次为子宫收缩乏力、软产道裂伤、胎盘凶索及凝血功能障碍。卩U 大原因可以合并存在，也可以互为因果。宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占70%o子宫 肌纤维的解剖分布是内环、外纵、小交织。正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫 肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力 则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。常见的因素有：①全身因素：产妇因对分娩 过度恐惧而极度紧张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏力。此 种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血；② 产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力； 羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而 致子宫肌纤维受损，均可引起子宫收缩乏力。子痫前期（重度）、严重贫血、宫腔感染等产科 并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力；③子宫因素：子宫肌纤维发育不良， 如子宫畸形或子宫肌瘤等。 胎盘因素山产后出血原因的20%左右。根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分 胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚 未排出者称胎盘滞留。可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在 子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭丁?宫腔内引起胎盘滞留；宫 缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。如胎盘滞留妨碍 正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不 及吋处理则形成恶性循环并导致严重后果；胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。 如胎儿娩出后过早或过重按摩子宫，干扰了子宫的正常收缩和缩复，致胎盘部分剥离，剥离 面血窦开放而出血过多；也可由于既往多次刮宫或宫腔操作使，使子宫内膜损伤而易引起胎 盘粘连或植入。软产道裂伤软产道裂伤包括会阴、阴道及宫颈及子宫下段裂伤。常见凶素： 外阴组织弹性差，外阴、阴道炎症改变；急产、产力过强，巨大儿；阴道手术助产；软产道 检查不仔细，遗漏出血点。缝合、止血不彻底等。 凝血功能障碍常见原因有胎盘早剥、羊水栓塞、死胎及妊娠期急性脂肪肝等引起的凝血功能 障碍，少数由原发性血液疾病如血小板减少症、白血病、再牛障碍性贫血或重症病毒性肝炎 等引起。子宫内翻较少见，多因第三产程处理不当造成，如用力压迫宫底或猛力牵引脐带等。 临床表现为产后出血多发生在胎儿娩出后2小时内，可发生在胎盘娩出之前、之后或前后兼 有。阴道流血可为短期内大出血，亦可长时间持续少量出血。一般为显性，但也有隐性出血 者。 临床表现主要为阴道流血、失血性休克、继发性贫血，若失血过多可并发弥散性血管内凝血。 症状的轻重视失血量、速度及合并贫血与否而不同。短期内大出血，可迅速出现休克。需要 注意在休克早期由于机体内的代偿机制患者生命休征如脉搏、血压等可能均在正常范围内， 但此吋仍需要严密监测，对风险因素进行早期识别，评估出血量并进行积极救治。临床屮往 往存在当失血到一定程度出现失代偿表现如脉搏增快、血压下降才引起重视，这样失去了最 佳救治时机。此外，如产妇原己患贫血，即使出血不多，亦可发生休克，且不易纠正。因此， 对每个产妇必须作全面仔细的观察和分析，以免延误抢救时机。诊断产后出血的关键在于对 失血量止确的测量和佔计。临床上常用的佔计失血量的方法有：容积法；称重法；面积法； 休克指数等。出血量测量不准确将丧失产后出血的最佳抢救时机。突然大量的产后出血易得 到重视和早期诊断，而缓慢的持续少量出血（如软产道裂伤缝合吋间长）和未被发现的血肿 常常是延误诊治的重要原因。 根据阴道出血时间、数量和胎儿、胎盘娩出的关系，可初步判断造成产后岀血的原因。儿种 原因常常互为因果。 产后出血的处理原则为针对病因，迅速止血，补充血容量、纠正休克及防治感染。了宫收缩 乏力性出血，加强宫缩是最迅速有效的止血方法。 （1） 去除引起宫缩乏力的原因改善全身状况，导尿缓解膀胱过度充盈。 （2） 按摩了宫腹部按摩了宫是最简单有效的促使了宫收缩以减少出血的方法。出血停止后, 还须间歇性均匀节律的按摩，以防子宫再度松弛出血。必要时需要双手按摩子宫，可置一手 于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另有一手在腹部按压子宫后壁，同吋进行按摩。按摩手法应 轻柔、有节奏地进行，切忌持续长时间过度用力按摩而损伤了宫肌肉而导致无效。 （3） 宫缩剂①缩宫素为预防和治疗产后出血的一线药物。给药速度应根据患者子宫收缩和出 血情况调整。静脉滴注能立即起效，但半衰期短，故需持续静脉滴注。如果催产素受体过饱 和后不发挥作用，因此24小时内总量