因应流感大流行自主健康管理通知书病例接触者.DOCVIP

第1頁，共2頁 病毒出血熱自主健康管理通知書(流行地區返臺者) 姓名： 身分證字號： 通知書開立日期： 聯絡電話： 聯絡地址： (本通知單為公文書，請正確填寫，並將上聯給防疫人員，下聯自行保留) 病毒出血熱自主健康管理通知書 (流行地區返台者) 因您曾有病毒出血熱(伊波拉病毒感染、馬堡病毒出血熱、拉薩熱)流行地區之旅遊史或居住史，且前述疾病傳染方式可經由直接接觸到感染者之血液、分泌物、精液等而傳染，因此為保障您自己及親友的健康，請在離開流行地區的21日內，確實做好自主健康管理措施： 自主健康管理者及其家人可照常上學、上班，除非自主健康管理者發病，否則沒有行為上的限制。 維持手部清潔，保持經常洗手習慣，原則上可使用肥皂和清水或酒精性乾洗手液進行手部衛生。儘量不要用手直接碰觸眼睛、鼻子和嘴巴。 自主健康管理的期間內，每日早/晚應各量體溫一次，並詳實記錄體溫及活動史(如後頁表格)，主動通報地方衛生局/所。 倘有高燒（≧38℃）、咳嗽、咽喉痛、吞嚥困難、肌肉痠痛、腹瀉、斑點狀丘疹或出血等不適症狀，請立即配戴外科口罩，主動通報地方衛生局/所，由其協助就醫。就醫時，請主動本出示通知單，並告知醫師旅遊史、接觸史及居住史。 如有身體不適或其他疑問，可撥打以下聯絡電話通知及諮詢。 ※如未確實遵守各項自主健康管理規定，將違反「傳染病防治法」第三十六條，依同法第七十條可處新臺幣3,000至15,000元不等罰鍰，得按次處罰。 開立機關： 聯絡電話： 第PAGE \* MERGEFORMAT2頁，共2頁 體溫及行程紀錄表 填表人：__________________ 離開流行地區最近日期：________ 出發地搭乘航班：__________ 轉機日期： ____年____ 月____日 轉機地點：________________ 轉機地搭乘航班：______________ 日期 上午 下午 健康狀況 活動史紀錄 1 ____度 ____度 2 ____度 ____度 3 ____度 ____度 4 ____度 ____度 5 ____度 ____度 6 ____度 ____度 7 ____度 ____度 8 ____度 ____度 9 ____度 ____度 10 ____度 ____度 11 ____度 ____度 12 ____度 ____度 13 ____度 ____度 14 ____度 ____度 15 ____度 ____度 16 ____度 ____度 17 ____度 ____度 18 ____度 ____度 19 ____度 ____度 20 ____度 ____度 21 ____度 ____度