公共艺术补助案成果报告书.DOCVIP

附件5 附件5 　　　　　 臺北市政府文化局____年度第____期 　 公共藝術補助案成果報告書 　 　　　　　(一式三份) 申 請 者： 計畫名稱： 結 案 日 期： 文化局收件日期(此欄位由本局填寫)： 　  ● 請務必詳細填寫/檢附下列附表 附表一：結案資料表 附表二：計畫成效表(請檢附電子檔/請儲存於光碟內) 附表三：全案預算與實際支出明細表 附表四：本局補助經費結報明細表 附表五：黏貼憑證用紙 附表六：附件粘貼表 附表七：著作利用授權同意書 附表八：活動照片（並請檢附圖檔光碟/請與附表二計畫成效表一併儲存） ●附件：（請勾選） □出版品或著作 □調查研究報告/文化調查/文化生活紀錄/文化空間規劃影本 □研討會論文 □剪報影本（請用A4 格式影印） □文宣資料(含節目單、宣傳品、海報、邀請函) □ CD: 片 VCD: 片 DVD: 片 (圖檔解析度300x250像素之JPG、GIF或Flash檔、精采片段影音檔(約1分鐘) □計畫實施照片（4×6照片，請用A4格式粘貼完整） □展演活動售票、問卷統計 □研習推廣/研習進修/藝術教育推廣活動手冊、學員名單、實 際執行師資課程表 □其他附件：  臺北市政府文化局104年度公共藝術補助 獲補助單位結案自審表﹙由申請單位填寫﹚ 自審項目 審核情形（請勾選） 說明欄 1.是否依照原計畫執行? 2.是否於計畫執行前來函辦理變更? □是 □否(續填2) □是(請附上公函影本) □否(列入行政考核紀錄) 公函影本:係指經本局同意變更回覆之公函 3.補助經費指定補助項目者，是否按指定補助項目專款專用？(請參考說明欄) □是 □否 受補助經費無指定項目者，毋需填寫 4.受補助計畫亦獲其他政府部門補助者，結案報告是否詳實填寫其他政府部門補助狀況？(請參考說明欄) □是 □否（請說明） 未獲其他政府部門補助者毋需填寫 5.受補助計畫是否符合政府採購法第四條規定者？ ﹙政府採購法第四條「法人或團體接受機關補助辦理採購，其補助金額佔採購金額半數以上，且補助金額在公告金額以上者，適用本法之規定，並應受該機關之監督」﹚ 6.受補助計畫符合政府採購法第四條規定者，辦理採購及經費運用方式是否依政府採購法及相關規定辦理？ □是 □否(請跳填第7點) □是 □否（請說明） 採購金額:計畫總經費 公告金額:100萬 7.是否於計畫完成30個日曆天或規定期限內繳交成果報告書？ ﹙未於30個日曆天或規定期限內繳交者，文化局將列入行政考核紀錄，超過30日經機關催辦兩次仍未繳交者，除依規定扣點計罰外，並經專案討論後評估追回補助款。﹚ □是 □否 8.表格是否填列完整，是否檢附相關附件資料（含活動照片、海報、出版品等相關資料，詳附表）？ □是 □否（請說明） 9.獲文化局補助者是否依稅法及一般公認會計原則之規定，製作、取得及保存合法之支出原始憑證並檢齊相關憑證辦理結報及核銷？ 10.核銷單據是否與計畫內容相符並符合相關規定？ □是 □否（請說明） □是 □否（請說明） 11.是否依所得稅法規定辦理扣繳申報？ □是 □否（請說明） 12.接受補助部份是否有餘款並辦理繳庫？ □是（請說明）， 繳回金額_______元 □否 13.相關文宣是否將文化局列為贊助單位？或依通知將文化局列為指導單位？ □是 □否 14.本局補助金額是否超過計畫實支總經費二分之ㄧ？（超過者計畫實支總經費二分之ㄧ者應檢附書面說明） □是（請附說明書） □否 15.實際支出金額縮減比例是否超過50%？超過50%者應檢附書面說明。例：[1-(實際支出金額÷原計畫總金額)]x100% □是（請附說明書） □否 （請蓋申請者、負責人立案登記印鑑章） 【附表一】結案資料表 臺北市政府文化局 年度公共藝術補助案成果報告書 計畫名稱 申 請 者 負 責 人 聯 絡 人 電話 手機 傳真 E-mail ●如為多場次活動，請分場次詳實填寫，表格不夠填寫，請另表列。 實施日期 場次 實施地點 觀賞人次 觀賞總人次： 男: 人 女: 人 合計: 人 入座率: % 1.預算收入 2.實際收入（經費來源） 金額 佔實際經費比例 （請加註百分比） 臺北市政府文化局補助 其他公部門補助 （註明公部門名稱及補助項目） 民間單位補助 （註明單位名稱及補助項目） ﹪ ﹪ ﹪ 2.實際收入 （經費來源） 3.預算支出 4.實際支出 本案結餘金額（＝ 2-4） （≧0） 活動紀念品收入 門票收入 ﹪ ﹪ 預算支出/實際支出之落差（＝ 3-4） 自備款 其他 ﹪ ﹪ 總計 10