2015年重庆室间质评申请表-重庆第三人民医院重庆中俄.DOCVIP

PAGE 2 重庆市临床检验中心 2015年全市临床检验室间质量评价申请表 单位名称： 详细通信地址： 邮 编： E-mail： 实验室主任： 联系电话： 手 机： 传 真： 参加室间质量评价计划明细：请在参加项目 内打√ 质 评 项 目 收费标准 该专业联系人和电话（必填） 常规化学（3次/年） 800元 干化学（3次/年） 800元 血气和酸碱分析（2次/年） 500元 床旁血糖检测（每个单位可统计3份数据，2次/年） 1500元 参加床旁血糖检测的3个实验室名称： ① ② ③ 糖化血红蛋白（2次/年） 700元 血铅（2次/年） 800元 临床血液学（全血细胞计数，2次/年） 500元 凝血试验（2次/年） 500元 D-二聚体（1次/年） 600元 尿液干化学分析（2次/年） 400元 显微镜形态学（2次/年） 400元 红细胞沉降率（1次/年） 600元 感染性疾病血清标志物系列A（乙肝五项，2次/年） 400元 感染性疾病血清标志物系列B （抗HCV 、梅毒抗体、抗-HIV，2次/年） 400元 感染性疾病血清标志物系列C （抗HAV-IgM、抗HEV-IgM，2次/年） 400元 肿瘤标志物（2次/年） 850元 内分泌（2次/年） 850元 特殊蛋白（2次/年） 950元 优生优育免疫学检测（TORCH，2次/年） 900元 核酸检测（病毒学）（HBV DNA，2次/年） 500元 核酸检测（病毒学）（HCV RNA，2次/年） 500元 人乳头瘤病毒-16,-18及分型（新增专业，1次/年） 600元 临床微生物学（2次/年） 500元 血型（2次/年） 500元 采供血血液检验（2次/年） 1000元 乡镇卫生院室间质量控制帮扶活动 1000元 妇幼系统常规室间质评项目（常规化学、临床血液学、尿液干化学分析、凝血试验、显微镜形态学、感染性疾病血清标志物系列A、B、C、血型、TORCH） 5200元 计生系统常规室间质评项目（常规化学、临床血液学、尿液干化学分析、显微镜形态学、感染性疾病血清标志物系列A、血型、TORCH） 3900元 2015年质评费合计 元，于2015年 月 日汇出。 检验科负责人签字或单位盖章： 填表日期： 年 月 日 1．请在2015年1月10日 2．请在2015年1月1日 户 名：重庆市第三人民医院 开户银行：建行重庆分行营业部 帐 号：5000 1333 6000 5020 1345 3．市临检中心在收到以上质评汇款后，将按您填写的地址和检验科负责人姓名把发票以挂号信方式寄回，请留下详细的信息，注意及时查收。