门急诊医疗救助申请审批表.DOCVIP

PAGE 1 门急诊医疗救助申请审批表 街道 居委会 　 　 　 　 单位：元 申请人 姓 名 性别 年龄 月收入 身份证 号 码 联系 电话 婚 姻状 况 □未婚 □已婚 □离婚 □丧偶 居住地址 户籍地址 对象类别 □ 低保家庭 □ 无医保 本年度已享受门急诊医疗救助情况 累计次数__________ : 救助金额_____________ □ 低收入家庭 □ 有医保 □ 其他 　 医疗费用 总 支 出 　 医保或劳保 报销金额 　 自费金额 　 单位帮困 金 额 　 　 社会